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Leserforum

Sie fragen, wir antworten!

Im folgenden Beitrag beantworten wir einige Fragen unserer Leser von allgemeinem Interesse.

Darf die Ä3 nicht neben einer GOZ-Gebührennummer berechnet werden?

Frage: „Ichhabe bei einem Patienten die GOZ-Nr. 001 neben der GOÄ-Nr. 3berechnet, weil diese Kombination in einem Seminar als rechtensgeschildert worden ist. Nun behauptet die Versicherung des Patienten,dass die Ä3 nicht neben einer GOZ-Gebührennummer berechnetwerden dürfe. Gibt es irgendeine Entscheidung, auf die ich beimeiner Gegenargumentation zurückgreifen kann?“

Antwort: Exakt zudieser Problematik gibt es eine relativ neue Entscheidung desOberlandesgerichts Düsseldorf vom 21. Dezember 2000 (Az.: 8 U4/99). Die einschränkende Leistungslegende zur Ä3, auf diesich die Erstattungsstellen gern berufen, bezieht sich lautSachverständigem nur auf die Untersuchungsleistungen derGebührenordnung für Ärzte (GOÄ) und nicht aufLeistungen, die auf Grundlage der Gebührenordnung fürZahnärzte (GOZ) erbracht werden. Fazit hieraus wäre sogar,dass nicht nur die Kombination 001 und Ä3 möglich wäre,sondern jegliche Leistung der GOZ neben der Ä3 berechenbar seinmüsste.

Wie oft ist GOZ-Nr. 241 abrechenbar?

Frage: „Wie oft darf die Gebührennummer 241 (Aufbereiten eines Wurzelkanals)

berechnet werden?“

Antwort: Auch hierkann oben zitiertes Urteil zur Unterstützung der Argumentationherangezogen werden, neben den bereits zu dieser Frageveröffentlichten Stellungnahmen der Bundeszahnärztekammer.Bei dem zu verhandelnden Fall ging es um die mehrmalige Berechnung derWurzelkanalaufbereitung der Zähne 47 und 26. In derUrteilsbegründung heißt es hierzu, dass dies inAusnahmefällen zulässig sei, wenn die endgültigeWurzelkanalaufbereitung aus medizinischen Gründen nicht in einerSitzung möglich ist. Eine willkürliche Aufteilung derBehandlungsmaßnahmen auf mehrere Sitzungen – zum Beispielaus Zeitgründen – rechtfertigt eine mehrmalige Berechnungder Nr. 241 selbstverständlich nicht.

Im obigen Fall konnte der Zahnarzt glaubhaftnachweisen, dass die Wurzelkanäle äußerst schwerzugänglich und auf Grund der anatomischen Situation nicht ohneweiteres aufzubereiten waren. Die Kanäle waren – beibesonders grazilen Wurzeln – sehr stark ob-literiert undgekrümmt, so dass sie erst mit Hilfe eines Operationsmikroskopsgefunden werden konnten. Darüber hinaus wurde die Behandlung durchden starken Speichelfluss, durch die Ängstlichkeit,Nervosität und Unruhe des Patienten erheblich erschwert.Angesichts dieser vor Gericht vorgetragenen Umstände waren dieRichter überzeugt, dass die mehrmalige Berechnung der Nr. 241korrekt war.

Wie kann der Austausch intakter Amalgamfüllungen abgerechnet werden?

Frage: „EineGKV-Patientin wünscht den Austausch intakter mehrflächigerAmalgam-füllungen. Wie kann diese Leistung korrekt abgerechnetwerden?“

Antwort: WählenVersicherte eine über das Wirtschaftlichkeitsgebot hinausgehendeVersorgung mit Zahnfüllungen, haben sie grundsätzlich dieMehrkosten selbst zu tragen. Diese Mehrkostenregelung (§ 28 Abs. 2SGB V) gilt jedoch nicht für Fälle, in denen intakteplastische Füllungen ausgetauscht werden.

Nach einem Urteil des Bundessozialgerichts vom 6.Oktober 1999 (Az: B 1 KR 13/97 R) haben gesetzlich Krankenversichertekeinen Anspruch darauf, ihre Amalgam-Zahnfüllungen wegengesundheitlicher Beschwerden auf Kosten der Krankenkasse austauschen zulassen. Nach Auffassung des Gerichts ist ein Zusammenhang zwischenDepressionen oder Gelenkschmerzen und dem Quecksilber in denFüllungen nicht ausreichend wissenschaftlich bewiesen. Dielediglich auf allgemeine Erwägungen gestützte hypothetischeMöglichkeit eines Heilerfolges könne eine Leistungspflichtder gesetzlichen Krankenversicherung grundsätzlich nichtbegründen.

Konsequenz aus dieser höchstrichterlichenRechtsprechung: Wünscht der Versicherte den Austausch von intaktenplastischen Füllungen, so gehört dieseFüllungsversorgung nicht zur vertragszahnärztlichenVersorgung. Diese Füllungen sind daher nach der GOZ abzurechnen.Die Krankenkassen dürfen hierfür keine Kostenübernehmen. Eine Abrechnung der Kosten für die entsprechendenVertragsfüllungen nach den Nrn. 13 a bis 13 d über die KZVist nicht zulässig.

Sie sollten sich den Wunsch Ihrer Patientin, dieBehandlung auf eigene Kosten durchführen zu lassen, schriftlichbestätigen lassen. Diese schriftliche Erklärung könntebeispielsweise wie folgt aussehen:

Zudem sollten Sie auf die GOZ-Vorschrift zur Rechnungslegung achten: „Leistungen,die auf Verlangen erbracht worden sind (§ 1 Abs. 2 Satz 2 und§ 2 Abs. 3), sind als solche zu bezeichnen,“ denn:Leistungen, die über das Maß einer zahnmedizinischnotwendigen zahnärztlichen Versorgung hinausgehen, darf derZahnarzt nur berechnen, wenn sie auf Verlangen des Zahlungspflichtigenerbracht worden sind.

Ein interessantes Urteil gilt immerhin fürprivate Krankenversicherungen: Für diese hat das AmtsgerichtFrankfurt (Az: 30 C 38/99-47) entschieden, dass der Austausch vonAmalgamfüllungen auch schon dann zu erstatten ist, wenn dieKausalität zwischen Amalgam und gesundheitlicherBeeinträchtigung nicht hundertprozentig bewiesen ist, sondernlediglich eine entsprechende Vermutung besteht.

Darf der Zahnarzt die Rechnungssumme im Vorab einfordern?

Frage: „Imletzten Jahr erstellten wir einem privat versicherten Patienten einenKostenvoranschlag über 28.000 DM. Der Patient erklärte sicheinverstanden, dass die Rechnungsstellung über eine privateAbrechnungsstelle erfolgt. Die Abrechnungsstelle ist somit befugt, dieBonität des Zahlungspflichtigen zu prüfen. In diesem Fallwurde der Rechnungsankauf abgelehnt! Die Zusage zurKostenübernahme seiner privaten Krankenversicherung, die etwa 50Prozent der Gesamtsumme entspricht, liegt uns vor. Ist es rechtlichmöglich, die Gesamtsumme im Vorab vom Patienten einzufordern(Abtretung gegenüber der Versicherung; Restzahlung durch denPatienten)?“

Antwort: Es ist nichtmöglich, den Eigenanteil des Patienten vor der Behandlungeinzufordern. Das Honorar wird erst fällig, wenn die Leistungerbracht und eine den Kriterien der GOZ genügende Rechnung an denPatienten erstellt wurde. Auch die Abtretung des Anteils derVersicherung vor Beginn der Behandlung wird nur in Ausnahmefällenmöglich sein. Dies hängt von den Versicherungsbedingungen ab,meist ist eine Abtretung jedoch nicht erlaubt. Ihr Patient sollte daherseine Versicherungsbedingungen überprüfen.

Erfahrungsgemäß ist allenfalls eineAbtretung zur Einziehung zulässig. Dies bedeutet, dass der Patientseiner Versicherung die Anweisung gibt, den Betrag direkt an denbehandelnden Zahnarzt auszuzahlen. Auch diese Vorgehensweise hängtvon der Versicherung und von den Versicherungsbedingungen ab.

Beschaffungs- und Lagerhaltungskosten für Implantate: PKV verweigert Erstattung – was tun?

Frage: „NachAnsicht einer privaten Krankenversicherung können Zuschlägefür die Beschaffung und Lagerhaltung nicht erhoben werden.Begründung: Dies seien Praxiskosten und die seien nach § 4Abs. 3 der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) mit denjeweiligen Gebühren abgegolten. Auch die von mir berechnetenKosten für Implantatbohrer bzw. -fräsen könne man beider Erstattung nicht berücksichtigen, selbst wenn es sich umEinmalinstrumente handelt.Wie ist die Rechtslage?“

Antwort:Gemäß § 3 GOZ stehen dem Zahnarzt als VergütungenGebühren, Wegegeld und der Ersatz von Auslagen zu. Die durch dieGOZ angeordnete Abgeltung der Kosten mit den Gebühren bezieht sichnach dem eindeutigen Wortlaut des § 4 Abs. 3 GOZ auf „diePraxiskosten einschließlich der Kosten fürFüllungsmaterial, für den Sprechstundenbedarf sowie dieAnwendung von Instrumenten und Apparaten“.

Dabei ist „Praxiskosten“ derOberbegriff, „Kosten für Füllungsmaterial,Sprechstundenbedarf sowie die Anwendung von Instrumenten undApparaten“ sind Unterbegriffe, wie die Wendung„einschließlich“ zeigt. Nur auf diese Kosten beziehtsich der Grundsatz der Kostenabgeltung mit den Gebühren. Kostenfür Materialien, die nicht den Praxiskosten einschließlichder Kosten für Füllungsmaterial, für denSprechstundenbedarf sowie für die Anwendung von Instrumenten undApparaten zugeordnet werden können, sind somit gesondertberechnungsfähig.

Das Bundessozialgericht (BSG) hat in einem Urteilvom 16. Januar 1991 (Az.: 6 RKa 2/90) eine klare und bindendeDefinition des Begriffes „Praxiskosten“ gegeben: Bei denallgemeinen Praxiskosten handelt es sich um Aufwendungen, die ohne dieMöglichkeit einer Zuordnung zu einzelnen Patienten allgemein durchdie Einrichtung und den Betrieb einer Praxis entstehen, auch soweit dieentsprechenden Leistungen zum Verbrauch bestimmt sind (zum BeispielLöhne, Miete, Strom, Wasser, Bürobedarf usw.). DieseAufwendungen können nicht anteilig neben der Vergütungzahnärztlicher Leistungen erstattet werden. Kosten, die allein ausAnlass der Behandlung entstehen, fallen nicht unter den Begriff„Sprechstundenkosten“.

Somit sind Materialien, die auf Grund derdurchgeführten Behandlung im individuellen Fall zur Verwendungkommen, gesondert berechnungsfähig. Deshalb fallen Auslagenfür Materialien, die bei der Behandlung eines Patienten anfallen,verbraucht oder diesem überlassen werden, nicht unter dieVorschrift des § 4 Abs. 3 und 4 GOZ. Diese Auslagen sind somitgesondert berechenbar und nach unserer Auffassung auch zu erstatten, dasie notwendig und erforderlich sind. Diese Materialien sind nur durchdie Behandlung veranlasst und nicht vom Sprechstundenbedarf oder densonstigen allgemeinen Praxiskosten mit umfasst. Diese Auffassung wurdebereits durch diverse gerichtliche Entscheidungen bestätigt, unteranderem durch ein rechtskräftiges Urteil desVerwaltungsgerichtshofs Baden-Württemberg (Az.: 4 S 1082/91).

Unter Anwendung dieser Grundsätze fallen auchdie Auslagenkosten für Implantate und Implantatteile, die nichtmit dem Einkaufspreis der jeweiligen Herstellerfirma gleichzusetzensind, unter die von den Gebühren der GOZ nicht mit abgegoltenenAuslagen. Hinsichtlich der Lagerhaltungskosten vertreten wir wie auchder Bundesverband der implantologisch tätigen Zahnärzte(BDIZ) die Auffassung, dass für Beschaffungs- undLagerhaltungskosten bei Implantaten, Implantatteilen, Instrumenten undWerkzeugen ein Zuschlag auf den Einkaufspreis zulässig ist.

Diese Auffassung wird durch eine Vielzahl vonGerichtsurteilen bestätigt (unter anderem AG Philippsburg vom 19.Januar 1996, Az.: C 480/94; LG Hamburg vom 18. August 1995, Az: 302 S47/95; LG Kiel vom 5. Juni1997, Az: 118 C 197/95; OLG Celle vom 10.Januar 2001, Az: 1 U 100/98).

Insgesamt kann deshalb festgestellt werden, dassdie gesonderte Berechnung von Materialkosten für Implantatbohrerund -fräsen sowie von Zuschlägen für die Beschaffung undLagerhaltung von Implantaten und Implantatteilen mit einem Aufschlagvon bis zu 25 Prozent auf den Einkaufspreis nicht zu beanstanden ist.

Die Landeszahnärztekammer Baden-Württemberg zum Beispiel empfiehlt ihren Mitgliedern, wie folgt zu verfahren:

  • Für das jeweilige Implantat/Implantatteil usw. solljeweils ein Gesamtpreis ausgewiesen werden, das heißt dieBeschaffungs- und Lagerhaltungskosten sollen in dem in derzahnärztlichen Liquidation ausgewiesenen Preis vom Zahnarztbereits einkalkuliert sein. Es  ist nicht erforderlich, dass dieBeschaffungs- und Lagerhaltungskosten in einem gesonderten Betragausgewiesen werden. Im Bedarfsfall müssen diese allerdings demGutachter, der LZK oder dem Gericht nachgewiesen werden können.
  • Esempfiehlt sich, in der Liquidation Art (Artikelnummer/Bezeichnung),Hersteller, Anzahl und Preis inklusive Mehrwertsteuer anzugeben.
  • Der Zahnarzt ist nicht verpflichtet, einen Lieferantennachweis zu erbringen.

Dauerstreit mit Kostenerstattern: BEL oder BEB oder Sachkostenliste?

Frage: „Vonder DKV erhielt ich folgendes Schreiben: ‘Der Leistungsumfangfür zahntechnische Laborarbeiten und Materialien ist vertraglichvereinbart und in den Tarifbedingungen festgehalten. Danach stehenMaterial- und Laborkosten unter Versicherungsschutz, soweit sie zu denüblichen Preisen berechnet sind (Punkt 2 der Tarifbedingungen).Als üblich in diesem Sinne gelten die mit den Vertretern derZahntechnikerinnungen bzw. mit den Innungsverbänden vereinbartenPreise, die im Bundeseinheitlichen Leistungsverzeichnis (BEL)aufgeführt sind. Auch wenn das BEL weder für dieBerechnung dentaler Arbeiten gegenüber einem Privatpatientenabsolut bindend ist noch als Obergrenze für einenLeistungsanspruch anzusehen ist, so bildet es doch einen gewichtigenOrientierungsrahmen für die Prüfung der Forderung. Werdenseine Preise über schritten, ließen sich darüberhinausgehende Forderungen nur vertreten, wenn die höheren Kostenauf zahnmedizinisch bedingte Erschwernisse zurückzuführensind.’ Ich denke, dass die DKV mit ihrer Interpretation eigeneWege geht. Wie ist Ihre Meinung?“

Antwort: MancheErstattungsstelle ist der Auffassung, sie müsse die Material- undLaborkosten der zahnärztlichen Behandlung ihrer Versicherten nacheiner internen Sachkostenliste erstatten, und empfiehlt IhremPatienten, eine entsprechende Berechnung bereits vorab mit Ihnen alsZahnarzt zu vereinbaren. Hierzu möchten wir Ihnen nachfolgendeinige Informationen geben:

Der Zahnarzt ist nach § 9 GOZ berechtigt,neben den für die einzelnen zahnärztlichen Leistungenvorgesehenen Gebühren als Auslagen die ihm tatsächlichentstandenen angemessenen Kosten für zahntechnische Leistungen zuberechnen. Die angemessenen Kosten für zahntechnische Leistungenergeben sich bei Privatpatienten durch die in der BundeseinheitlichenBenennungsliste (BEB) aufgeführten Positionen.

In der BEB sind für die einzelnenzahntechnischen Leistungen keine EUR-Beträge aufgeführt,sondern es sind Planzeiten berücksichtigt, die aus verschiedenenStudien ermittelt wurden. Bei diesen Planzeiten handelt es sich umgemittelte Werte. Durch diese Tatsache ist es unvermeidbar, dass in denDentallabors Abweichungen der Planzeiten in geringem Umfang auftreten,weil nicht alle Labors die gleichen Arbeitsmethoden verwenden. Aus denindividuellen Planzeiten der einzelnen Dentallabors und derenentsprechenden Kostenminuten-Sätzen ergibt sich einekalkulatorische Berechnung für die einzelnen BEB-Positionen. Dabeiwird seitens der Erstattungsstelle jedoch offensichtlichunberücksichtigt gelassen, dass unterschiedliche Einzelpreiseentstehen können, die dennoch jeweils als angemessen betrachtetwerden müssen.

Obwohl der Großteil der auf dem Marktbefindlichen privaten Krankenversicherungstarife bezüglich derzahntechnischen Laborkosten vorsieht, dass angemesseneHeilbehandlungskosten unter Versicherungsschutz stehen und keinerleiweitere Leistungs-beschränkungen bestehen, werden in der Praxisimmer wieder Leistungskürzungen auf der Grundlage des BEL oder– wie sich in jüngster Zeit abzeichnet – auch auf derGrundlage eigener „ Sachkostenlisten“ vorgenommen. IhrePatientin sollte daher prüfen, welche Kosten nach ihremVersicherungsvertrag unter Versicherungsschutz stehen.

Berechnung von Zuschlägen zu ambulanten Operations- und Anästhesie-Leistungen gemäß GOÄ?

Frage: „Beiambulanter Durchführung von Operations- undAnästhesie-Leistungen in der Praxis niedergelassener Ärzteoder in Krankenhäusern können für die erforderlicheBereitstellung von Operationseinrichtungen und Einrichtungen zur Vor-und Nachsorge Zuschläge berechnet werden. Hierfür sind dieGOÄ-Nrn. 440 bis 449 vorgesehen. Sind diese Zuschläge auchberechenbar, wenn operative Leistungen nach der GOZ durchgeführtund abgerechnet werden?

Wenn in einer Sitzung mehrere operativeLeistungen durchgeführt werden (zum Bei-spiel vier Osteotomien),ist der Zuschlag dann auf der Basis der Additionssumme der erbrachtenOP-Leistungen gemäß GOZ berechenbar? Oder kann der Zuschlagnur berechnet werden, wenn die einzelne OP-Leistung dieMindestpunktzahl von 250 übersteigt?“

Antwort: Auf Grund derAllgemeinen Bestimmungen zum GOÄ-Abschnitt C VIII könnenZuschläge für ambulantes Operieren dann in Ansatz gebrachtwerden, wenn Operationseinrichtungen in der Praxis niedergelassenerÄrzte oder in Krankenhäusern bereitgestellt werden. Auch wennmehrere operative Leistungen in derselben Sitzung erbracht werden, istdie jeweilige Zuschlagsposition nur einmal berechenbar. Der Festbetragist somit nur im Einfachsatz und je Behandlungstag berechenbar.

Die Zuschläge gelten fürzahnärztliche GOÄ-Positionen. Welche Zuschläge welchenchirurgischen GOÄ-Leistungen zugeordnet sind, ist aus Nr. 3 derAllgemeinen Bestimmungen zum GOÄ-Abschnitt C VIII ersichtlich. DieAufzählung ist abschließend. Für operative GOZ-Leistungen kann kein Zuschlagerhoben werden. Die Zuschläge sind in der Rechnung unmittelbar imAnschluss an die zugeordnete operative Leistung aufzuführen.

Abrechnung des Reinigens und Säuberns einer Prothese

Frage: „Waskann abgerechnet werden, wenn ein Privatpatient seinen Obturator(OK-TV-Versorgung 16, 26, 27 TV, 15 – 25 ersetzt) nicht mehrselbst herausnehmen kann (saß zu fest) und wir in der Praxis dieProthese nur mit Mühe (mittels Obturator) herrausbekommen haben?Nach dem Entfernen haben wir ihn gesäubert und dem Patientenwieder eingesetzt.“

Antwort:Berechnungsfähig ist die Nr. 525 GOZ (Maßnahmen zurWiederherstellung der Funktion oder zur Erweiterung einer abnehmbarenProthese, ohne Abformung). Sie sollten den Leistungsfaktor sowählen, dass das Honorar im Verhältnis zu Ihrem Aufwandangemessen ist. Auch die GOZ sieht das Reinigen und Säubern vonProthesen nicht vor. Diese Maßnahmen werden in einer Vereinbarunggemäß § 2 Abs. 3 GOZ als„Verlangensleistung“ vereinbart.

Mehrkostenregelung beim GKV-Zahnersatz: Abrechnung mit der KZV und dem Patienten?

Frage: „Immerwieder gibt es auch mit den gewerblichen Labors Unklarheiten überdie korrekte Abrechnung einer außervertraglichen Versorgung, zumBeispiel einer keramisch vollverblendeten Brücke im Oberkiefer von7-5-4 bei einem Patienten einer gesetzlichen Krankenkasse. Wie wirdhier korrekt mit der KZV sowie dem Patienten abgerechnet?“

Antwort: Wenn derPatient eine prothetische Versorgung wünscht, die über dasGKV-Wirtschaftlichkeitsgebot hinausgeht (zum Beispiel Verblendungen vonKronen und Brückengliedern außerhalb der in denZahnersatz-Richtlinien festgelegten Verblendgrenzen), hat er dieMehrkosten der zusätzlichen, über die Versorgung entsprechenddem Wirtschaftlichkeitsgebot hinausgehenden Leistungen selbst in vollemUmfang zu tragen. Dies betrifft sowohl das zahnärztliche Honorarals auch die Material- und Laborkosten.

Dies bedeutet, dass der Patient einen Rechtsanspruch auf die Bezuschussung einer
Vertragsleistung hat (zum Beispiel Vollgusskronen, unverblendeteBrückenglieder). Für Vertragsleistungen dürfen demPatienten keine Mehrkosten entstehen; dies gilt auch
für die Material- und Laboratoriumskosten.

Es empfiehlt sich, vom Zahntechniker folgende Belege erstellen zu lassen:

  • Rechnung über tatsächlich erbrachte, vertraglich abzurechnende Material- und Laborkosten
  • Kostenvoranschlagüber nicht erbrachte, aber im Rahmen der„Alternativplanung“ abzurechnende (weitergehende) Material-und Laborkosten,
  • Rechnung über tatsächlich erbrachteund im Rahmen der Vereinbarung gemäß § 30 Abs. 3 SGB Vabzurechnende Material- und Laborkosten.Sie sollten Ihre KZV befragen,ob es hiervon abweichend eine regionale Regelung gibt.

Modellgussprothese aus Edelmetall bei Allergie: Abrechnung bei einem Privatpatienten?

Frage: „Inden letzten Tagen konsultierte uns ein Patient mit dem Anliegen, wegenechter oder vermeintlicher Allergien eine aus Edelmetall (Degulor MO)gefertigte Modellgussprothese zu bekommen. Der Patient ist gesetzlichversichert. Wie verhält sich dieser Sachverhalt beiPrivatversicherten?“

Antwort: Besteht beieinem Patienten eine Allergie gegen die üblicherweise zuverwendende Modellguss-Legierung, so ist diese durch den Allergiepassnachzuweisen.
In einem solchen Fall beteiligen sich die Krankenkassen in der Regelmit dem üblichen Zuschuss auch an den Kosten einerEdelmetall-Legierung. Ein zusätzliches zahnärztliches Honorarkann dafür jedoch nicht berechnet werden. In anderen Fällenist die Verwendung von Edelmetall keine Vertragsleistung dergesetzlichen Krankenkassen. Die dadurch entstehenden Mehrkostenkönnen jedoch mit dem Patienten über eine Vereinbarung nachMuster 1 – Anhang zum Heil- und Kostenplan –zusätzlich vereinbart und ihm in Rechnung gestellt werden.

Beim Privatversicherten ist eineErstattungsleistung in der Regel ebenfalls von einer medizinischenNotwendigkeit abhängig; hier sollte der Patient die Ansprücheindividuell mit seiner Versicherung klären.

Quelle: Privatliquidation aktuell - Ausgabe 03/2002, Seite 9

Quelle: Ausgabe 03 / 2002 | Seite 9 | ID 104707