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Leserforum

Sie fragen, wir antworten!

In den letzten Wochen haben wir viele Anfragen unserer Leser erhalten, von denen wir wiederum eine Auswahl veröffentlichen.

Abrechnung der Behandlung nach der „Vector“-Methode?

Frage: „Beieinem Privatpatienten wurde im OK und UK eine normale Kürettage inKombination mit der Vector-Methode durchgeführt. Ich möchteSie bitten, mir Auskunft über die Berechnung der erbrachtenLeistungen und der Vergütung der angefallenen Materialien(Vector-Flüssigkeiten) zu geben. Des Weiteren möchte ichwissen, wie die Vector-Methode als alleinige Leistung beiPrivatpatienten in Rechnung gestellt werden kann und wie diese beiKassenpatienten abgerechnet werden.“

Antwort: Für dasVector-System der Firma Dürr-Dental gilt, dass die Anerkennung alsneue Behandlungsmethode im Rahmen der vertragszahnärztlichenVersorgung von Kassenpatienten noch aussteht. Eine neue Untersuchungs-und Behandlungsmethode darf in der vertragszahnärztlichenVersorgung zu Lasten der Krankenkassen nur erbracht werden, wenn derBundesausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen entsprechendeEmpfehlungen abgegeben hat.

Bis zu einer Anerkennung durch den Bundesausschussist der Leistungsinhalt der Bema-Nr. P 200 (Systematische Behandlungvon Parodontopathien, je Parodontium) mit diesem System nichterbringbar und daher auch nicht im Rahmen dervertragszahnärztlichen Behandlung abrechenbar. Eine„Mehrkostenvereinbarung“ mit dem Kassenpatientenanlässlich einer PAR-Behandlung nach Bema-Nr. P200 ist wegen desZuzahlungsverbotes zu Vertragsleistungen bei Kassenpatienten nichtmöglich.

Für die Berechnung der Vector-Methode alsPrivatleistung ist zu beachten, dass es sich hier um eineBehandlungsmethode handelt, die nach dem In-Kraft-Treten der GOZeingeführt wurde. Somit kommt die Analogberechnung nach § 6Abs. 2 GOZ in Frage. Je nach Behandlungsspektrum, für das dasVector-System eingesetzt wird, bietet sich hier der Ansatz der GOZ-Nrn.405 bis 407 an. Die Materialkosten sollten gesondert berechnet werden(siehe dazu auch den Beitrag in „Privatliquidation aktuell“Nr. 4/2000, Seite 14).

Abrechnung von Gewebeentnahme und histologischer Untersuchung?

Frage: „Waskann für die Gewebeentnahme und Einsendung zur Histologie imZusammenhang mit der Entfernung einer Epulis abgerechnet werden?“

Antwort: Bei derBeantwortung der Frage kommt es darauf an, welche Schritte im Einzelnendurchgeführt wurden. Die vollständige Exzision der Epulislöst den Ansatz der GOZ-Nr. 308 (Exzision einerSchleimhautwucherung größeren Umfanges) aus. Wird nach dervollständigen Exzision der Geschwulst eine patho-histologischeUntersuchung veranlasst, löst dies kein zusätzlicheszahnärztliches Honorar aus. Selbstverständlich könnenfür den Versand des entfernten, gewucherten Gewebes dieentstehenden Kosten berechnet werden. Die histologische Untersuchungselbst löst den Ansatz der GOÄ-Nr. 4800 (HistologischeUntersuchung und Begutachtung eines Materials) aus.

Wenn es jedoch nicht möglich ist, auf Grundder klinischen Situation eine eindeutige Diagnose zu stellen, um welcheArt von Geschwulst es sich im vorliegenden Falle handelt, wirdzunächst ein Gewebestück des gewucherten Gewebebezirksentnommen und zur patho-histologischen Untersuchung gegeben. Einesolche Entnahme wird als Probeexzision berechnet (GOÄ-Nr. 2401:Probeexzision aus oberflächlich gelegenem Körpergewebe, bzw.GOÄ-Nr. 2402: Probeexzision aus tief liegendem Körpergewebe).Erfolgt nach Vorliegen des Ergebnisses der histologischen Untersuchungdie Exzision des gewucherten Gewebebezirkes, so wird die Exzision nachGOZ-Nr. 308 berechnet.

Abrechnung der Suprakonstruktion für eine Einzelkrone?

Frage: „Beieinem privat versicherten Patienten wurde vom Kieferchirurgen einImplantat regio 36 gesetzt und die Freilegung durchgeführt. Ichhabe die notwendigen Arbeitsschritte für die Suprakonstruktionfür eine Einzelkrone 36 durchgeführt. Welche Positionen kannich in Anrechnung bringen?“

Antwort: Für dieVersorgung eines Implantates durch eine Vollkrone sieht die GOZ dieBerechnung der Nr. 220 vor. Dieser Gebührenansatz kommt beikonfektionierten Systemen in Frage. Wenn tatsächlichpräpariert und abgeformt wurde, kann entsprechend demLeistungsinhalt die GOZ-Nr. 221 (Hohlkehl- oder Stufenpräparation)berechnet werden. Nach den Abrechnungsbestimmungen zu den GOZ-Nrn. 220bis 222 sind unter anderem das feste Einfügen der Krone, dieNachkontrolle sowie die Korrekturen mit den Gebühren abgegolten.Dennoch wird von verschiedenen Stellen für die Verschraubung derAnsatz der GOZ-Nr. 508 (Verbindungselement) empfohlen.

Wir empfehlen, sich bei der regionalzuständigen Zahnärztekammer zu erkundigen. Für dieAbdeckung der Verbindungsschraube mit Composite ist eine Berechnung derGOZ-Nr. 205 pro Implantat möglich. Hierbei ist es unwesentlich, oballe im Leistungsinhalt dieser Gebührenposition enthaltenenBehandlungsschritte erfüllt sein müssen, da diese Positionauch berechenbar ist, wenn zum Beispiel keine Unterfüllung gelegtwerden musste.

Materialrechnung über Implantatteile: Kann die Versicherung eine Vorlage der Originalrechnung verlangen?


Frage: „Eine privat versichertePatientin bekam auf Implantate eine prothetische Versorgung. Dazubenötigten wir Abdruckpfosten, Halteschrauben usw. Die genanntenTeile wurden als berechnungsfähiges Material in Rechnung gestellt.Nun verweigert die Versicherung die Zahlung der Materialien mit derBegründung, dass keine Rechnung beigefügt worden sei. Ichhabe der Patientin eine Materialrechnung über die Implantatteilegeschrieben, die Versicherung wünscht jedoch die Originalrechnungdes Lieferanten. Gibt es ein Gerichtsurteil dazu oder ist die Forderungder Versicherung zulässig?“

Antwort: Es empfiehltsich, in der Rechnung die Art (Artikelnummer/Bezeichnung), denHersteller, die Anzahl und den Preis inklusive Mehrwertsteuer derverwendeten Materialien anzugeben. Die GOZ sagt nichts darüberaus, dass der Lieferantennachweis einer Liquidation beigelegt werdenmuss.  Obwohl die GOZ nun seit fast 13 Jahren besteht, behaupteneinzelne Versicherungsgesellschaften erst in letzter Zeit, dass unterdem Eigenbeleg, der in § 10 GOZ beschrieben ist, derLieferantennachweis der implantatherstellenden Firma zu verstehen sei.Nach den Allgemeinen Bestimmungen im GOZ-Abschnitt „K.Implantologische Leistungen“ sind Implantate und Implantatteilegesondert berechnungsfähig. Dies erfolgt auf einem Eigenbeleg, dernach § 10 GOZ Art, Menge und Preis der verwendeten Materialienauszuweisen hat.

Nun ist der Eigenbeleg nicht nur auf dieImplantate und Implantatteile bezogen, sondern bezieht sich auf alleMaterialien, die in der zahnärztlichen Praxis Verwendung findenund dem Patienten in Rechnung gestellt werden dürfen (§ 3GOZ). Der Begriff des „Eigenbelegs“ gilt fürImplantate und Implantatteile ebenso wie zum Beispiel fürAbdruckmaterialien, Geschiebe, Attachments, Zähne und Gold. Auchdie Kosten für einmal zu verwendende Fräsen gehörendazu. Weder die GOZ noch die GOÄ trennen den Nachweis für denErsatz von Auslagen in Eigenbeleg und Lieferantennachweis.

Auch unter datenschutzrechtlichen Aspekten ist dieForderung von Erstattungsstellen nach dem Lieferantennachweisabzulehnen. Es gibt keinen Zweifel daran, dass eine Implantatherstellende Firma nicht der ärztlichen Schweigepflichtunterliegt, so wie es bei einer zahnärztlichen Praxis oder einemzahnärztlichen Labor der Fall ist. Um eine korrekte Zuordnungvornehmen zu können, müsste der Lieferantennachweis Art,Anzahl, Einzelpreis, Endpreis und den Namen des Patienten tragen. DieWeitergabe von Namen an Implantat herstellende Firmen ist unterdatenschutzrechtlichen Aspekten unzulässig.

Im Übrigen stehen dem Erstellen einesLieferantennachweises organisatorische Probleme der Praxis entgegen.Die Vielzahl der benötigten einzelnen Sekundärteile undImplantate werden bei Lieferungen auf Sammelrechnungen aufgeführtund müssten für den einzelnen Patienten sortiert und gebuchtwerden. Der dafür erforderliche personelle Aufwand rechtfertigtnicht die Forderung nach dem Erstellen eines patientenbezogenenLieferantennachweises.

Abrechnung der GTR- und Knochentransplantation nach GOÄ?

Frage: „Dawir zurzeit Probleme mit einem Gutachter bezüglich der GTR- undKnochentransplantationsabrechnung haben (die Abrechenbarkeit nachGOÄ wird bestritten), bitten wir Sie um Zusendung vonInformationsmaterial über die Abrechnungsmöglichkeit derfolgenden Positionen: Ä2442, Ä2253, Ä2254, Ä2255,Ä2381/82 (Verschiebeplastik).“

Antwort:Gerichtsurteile zu der geschilderten Problematik sind uns nichtbekannt. In § 6 Abs. 1 GOZ ist festgehalten, dass der Zahnarzt dieVergütung für Leistungen, unter anderem die im Abschnitt Ldes Gebührenverzeichnisses für ärztliche Leistungen derGOÄ aufgeführten, nach den Vorschriften der GOÄ in derjeweils geltenden Fassung zu berechnen hat. Alle von Ihnen genanntenGebührenpositionen finden sich in dem GOÄ-Abschnitt „L.Chirurgie, Orthopädie“. Die GOÄ ist insoweit fürSie „geöffnet“.

Leistungsinhalt der GOÄ-Nr. 2442ist die Implantation alloplastischen Materials zurWeichteilunterfütterung als selbstständige Leistung. DerBundesverband der niedergelassenen implantologisch tätigenZahnärzte (BDIZ) vertritt hierzu die Auffassung, dass allealloplastischen Materialien, die zur Augmentation Verwendung finden,hierunter zu verstehen sind; die neuen xenogenen Materialien werdennach Auffassung des BDIZ ebenfalls in diese Leistung mit einbezogen(zum Beispiel Bio-Oss). Für die Durchführung dieserambulanten operativen Leistungen kann der Zuschlag nach GOÄ-Nr.444 zusätzlich angesetzt werden.

Die Bundeszahnärztekammer hat hierzufestgestellt, dass der Einsatz von alloplastischem Material im Rahmenimplantologischer Leistungen als selbstständige Leistung nachGOÄ-Nr. 2442 berechenbar sei. Die zusätzliche Verwendungregenerativer Verfahren (zum Beispiel Membrantechniken) seien alsselbstständige Leistung analog (§ 6 Abs. 2 GOZ) berechenbar.Eine eventuell notwendige Fixation von Membranen (zum Beispiel durchNägel) sei nicht zusätzlich berechenbar.

Leistungsinhalt der GOÄ-Nr. 2253ist die Knochenspanentnahme. Zusätzlich kann der Zuschlag nachGOÄ-Nr. 443 angesetzt werden. Handelt es sich nicht um die freieVerpflanzung eines Knochens, so kann die Entnahme eines Knochenspanesoder mehrerer Knochenspäne als selbstständige Leistung nachGOÄ-Nr. 2253 berechnet werden.

Ebenso ist die Einpflanzung von Knochen als selbstständige Leistung nach GOÄ-Nr. 2254berechnungsfähig, wenn sie nicht Bestandteil zum Beispiel einerLeistung nach GOÄ-Nr. 2255 ist. Auch hierzu kann der Zuschlag nachGOÄ-Nr. 443 berechnet werden. Auch die Implantation von Knochen,der von einer Knochenbank bezogen wurde, löst den Ansatz derGOÄ-Nr. 2254 aus.

Führt der Arzt die Knochen- oder Knochenspanentnahme und die Implantation selbst durch, löst dies den Ansatz der GOÄ-Nr. 2255(Freie Verpflanzung des Knochens oder von Knochenteilen) aus; einenOperationszuschlag sieht die GOÄ in diesem Falle nicht vor. Nebender GOÄ-Nr. 2255 sind für das gleiche Operationsgebiet dieGOÄ-Nrn. 2253 und 2254 nicht berechenbar.

Leistungsinhalt der GOÄ-Nr. 2381ist die „Einfache Hautlappenplastik“. Nach Auffassung desBDIZ werden unter dieser Position zum Beispiel auch dieEröffnungen für Implantate mit einer besonderen chirurgischenVerfahrensweise verstanden. Die reine Eröffnung der Implantatewäre nur in Verbindung mit Stanzung, einfachem Schlitz oderÖffnung mittels Laser oder Elektrochirurgiegerät gedacht.Alle darüber hinausgehenden Maßnahmen seien unter demBegriff „Einfache Hautlappenplastik“ zu verstehen. Hinzukommt die Berechnung des Operationszuschlages nach GOÄ-Nr. 442.

Unter der Leistung nach GOÄ-Nr. 2382(Schwierige Hautlappenplastik oder Spalthauttransplantation) verstehtder BDIZ, dass eine Lappenverschiebung nach Lappenmobilisation miterhöhtem operativen Aufwand sowohl lateral wie auch koronalvorgenommen wird. Auch Lappenschwenkungen seien darunter zu verstehen.Würde bei einer vorgeschädigten oder bei ungünstigerklinischer oder anatomischer Situation – zum BeispielSekundärnaht bei Infektion, Superinfektion oder Einreißender Naht – die Mukosa verschoben, so entspräche dies derLeistungsbeschreibung. Entscheidend sei, dass der erhöhtechirurgische Aufwand – sowohl was das Umfeld wie auch was dietatsächliche Durchführung anbelangt – für denoperativen Eingriff notwendig ist. Zusätzlich ist derOperationszuschlag nach GOÄ-Nr. 443 ansetzbar.

Begründungen und Steigerungssatz bei Galvanokronen/-brücken?

Frage: „Inunserer Praxis setzen wir seit längerer Zeit Galvanokronen und-brücken ein. Während bei GKV-Patienten eine Steigerungüber den 2,3fachen Satz der Nrn. 221 und 501 GOZ aus gesetzlichenGründen nicht möglich ist, ist dies ja sicherlich beiPrivatpatienten umsetzbar. Welche Begründungen werden füreine Steigerung über den 2,3fachen Satz hinaus von den PKVenakzeptiert und dem Patienten erstattet?“

Antwort: Diegalvanische Kronenherstellung bzw. Eingliederung einer verblendetenGalvanokrone erfordert – bedingt durch die besonderenUmstände bei der Ausführung, wie schwierigere undzeitaufwändigere Präparation, schwierigere funktionelleGestaltung (da die Verblendung zusätzlichen Raum benötigt),Farbauswahl, Bestimmung der Farbschichtung, Bestimmung der Ausdehnungder Verblendung, Farbvergleich, Strukturvergleich der Oberfläche,Stärkenmessung, Verarbeitungs- und Funktionskontrolle sowieerschwerte okklusale Korrekturen bei verblendeten Kauflächen– einen höheren Schwierigkeitsgrad und Zeitaufwand. Hinzukommt das erhöhte Haftungsrisiko für die Verblendung, das beiMetallkeramikkronen besonders groß ist.

Da die GOZ alle Kronenarten unabhängig vonder Schwierigkeit und dem Herstellungsaufwand den gleichen an denPräparationstechniken orientierten Gebührennummern zuordnet,kann es durchaus erforderlich sein, den individuellen Mehraufwand einerverblendeten Galvanokrone in der Bemessung der Gebührenhöhezu berücksichtigen.

In Frage kommt die Berechnung der GOZ-Nrn. 220 bis222 (Einzelkronen) bzw. 500 bis 502 (Brückenanker). Eineverfahrensbezogene Begründung unter Berücksichtigung dervorgenannten Besonderheiten ist zulässig. So hat zum Beispiel derVerwaltungsgerichtshof Baden-Württemberg in seinem Urteil vom 17.September 1992 unter anderem entschieden, dass im Rahmen derGebührenbemessung nicht nur „patientenbezogene“Umstände, sondern auch Besonderheiten des angewandten VerfahrensBerücksichtigung finden.

Welche Auskünfte darf die Privatversicherung verlangen?

Frage: „Bevorich eine kieferorthopädische Behandlung beginne, stelle ich einenBehandlungsplan auf – unter anderem auch, um die genaueGebührenhöhe und die Gebührenpositionen festlegen zukönnen. Danach stelle ich dem Patienten einen Heil- und Kostenplanaus.

Bisher war es immer so, dass der Patient nacheiniger Zeit mit einem Kostenfestsetzungsbescheid wieder in die Praxiskam und dann mit der Behandlung begonnen wurde. In dem vorliegendenFall verzögerte die Postbeamtenkrankenkasse den gesamten Fall. DerHeil- und Kostenplan war datiert vom 15. Februar 2000. Am 25. Mai 2000(!!!) schrieb die Postbeamtenkrankenkasse den Patienten an und verlangtfolgende Angaben: Zahnbefund, Anamnese, Diagnose, Therapie, Epikrise,Prognose. Meine Ausarbeitung entspricht den Anforderungen der GOZ-Nr. 004.

In noch keinem vorherigen Fall musste ich einerprivaten Krankenversicherung diese Angaben übermitteln. Da diesesBegehren einen gewissen Aufwand darstellte, teilte ich derPostbeamtenkrankenkasse auch mit, dass die Beantwortung über dasnormale Maß hinausginge und ein Verwaltungsaufwand sowie Porto inHöhe von 75 DM berechnet wurde. Wie sehen Sie den Fall?“

Antwort: DerGOZ-Kommentar Liebold/Raff/Wissing schreibt hierzu Folgendes: DieLeistungslegende der GOZ-Nr. 004 stellt klar, dass die zur Aufstellungdes Heil- und Kostenplanes gehörenden Maßnahmen mit derBewertung nach GOZ-Nr. 004 abgegolten sind. Dies sind:    Befundaufnahme (zahnärztliche Entscheidung über diefür die Behandlungsplanung aufzunehmenden Maßnahmen);schriftliche Niederlegung von Anamnese; Diagnose (nach Untersuchung undBefundunterlagen); Therapie (Ausarbeitung einer Behandlungsplanung);Epikrise und Prognose; Spezifizierung der Leistungen nach GOZ- bzw.GOÄ-Nummern; Berechnung des voraussichtlichen zahnärztlichenHonorars; Schätzung der voraussichtlichen Material- undLaborkosten; schriftliche Niederlegung; Schreibgebühren;Aushändigung an den Patienten/ Zahlungspflichtigen.

Da Ihre Angaben anscheinend nicht dem für dieAufstellung eines schriftlichen Heil- und Kostenplanes beikieferorthopädischer Behandlung geforderten Umfang entsprechen,dürfte die Forderung der Postbeamtenkrankenkasse berechtigt sein.

Quelle: Privatliquidation aktuell - Ausgabe 11/2000, Seite 11

Quelle: Ausgabe 11 / 2000 | Seite 11 | ID 104604