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Leserforum

Sie fragen – wir antworten!

Im folgenden Beitrag beantworten wir einige

Fragen unserer Leser von allgemeinem Interesse.

Abrechnung von Teilleistungsgebühren im Zusammenhang mit Langzeitprovisorien?

Frage: „Ichbitte um detaillierte Angaben zur Abrechnungsfähigkeit derlaborgefertigten Langzeitprovisorien mit Metallkonstruktion undKunststoffverblendungen (GOZ-Nrn. 708 und 709 in Verbindung mit denGOZ-Nrn. 223 und 505).“

Antwort: DieBerechnungsfähigkeit von Teilleistungen neben Langzeitprovisorienhat das Landgericht Köln in seinem Urteil vom 22. Mai 1996 (Az: 25O 242/93) folgendermaßen begründet:

„Soweit in der Rechnung vom ... hinsichtlichder Zähne 44 bis 48 sowohl die Positionen GOZ 505 bzw. 506 alsauch die Positionen 708 bzw. 709 abgerechnet worden sind, ist diesnicht zu beanstanden. Denn die Ziffern 708 und 709 setzen –stillschweigend – voraus, dass der dort genannte Interimsersatzauf bereits präparierten Zähnen aufgesetzt wird, wie dies inaller Regel auch üblich ist. Dies war indes vorliegend anders,weil die vorgenannten Zähne der Klägerin zunächst nochnicht präpariert waren. Vor der Eingliederung desInterimszahnersatzes mussten die Zähne der Klägerin alsozunächst beschliffen werden, und dies rechtfertigt denzusätzlichen Ansatz der Ziffern 505 bzw. 506.“

Wird jedoch für die Präparation vor derEingliederung eines Langzeitprovisoriums eine Teilleistungsgebührberechnet und reduziert sich dadurch die Schwierigkeit und derZeitaufwand bei der endgültigen Herstellung und Eingliederung derneuen Brücke, so sollte dies bei der Festlegung desLeistungsfaktors für die Berechnung dieser endgültigenBrücke berücksichtigt werden.

Beistellung von Gold: Was ist bei der Abrechnung für Privatpatienten zu beachten?

Frage: „WelcherGoldpreis ist beim Privatpatienten (BEB) in Ansatz zu bringen? Beimgesetzlich Versicherten ist das Prozedere exakt festgelegt, beimPrivatpatienten dagegen konnte ich nichts dazu finden. Meine Fragen:Sind Zuschläge für Lagerhaltung bzw. Risiko möglich underlaubt? Welcher Grundpreis ist anzusetzen: der Tagespreis beimEinkauf, der Tagespreis bei der Eingliederung (wie bei Kasse) oder derTagespreis bei Rechnungsstellung? Gibt es Rechtsprechung zu dieserProblematik?“

Antwort: Inentsprechender Anwendung des § 9 GOZ können im Rahmen derBerechnung von Kosten für zahntechnische Leistungen nicht nur diehandwerklichen Leistungen des Zahntechnikers, sondern auch diehierfür erforderlichen Materialien wie zum BeispielDentallegierungen oder Fertigteile angesetzt werden. Werden in derLaborrechnung Dentallegierungen abgerechnet, so sind diehandelsübliche Bezeichnung sowie das Gewicht und der Tagespreisanzugeben. Da entsprechend § 9 GOZ die dem Zahnarzt entstandenentatsächlichen Kosten berechnet werden, sind nicht nur die imfertigen zahntechnischen Werkstück enthaltenen Legierungsgewichte,sondern alle bei der Anfertigung des Werkstücks tatsächlichverbrauchten Legierungsgewichte einschließlich der bei derAusarbeitung verloren gegangenen Menge in Ansatz zu bringen.

Bei der Berechnung ist nicht auf den Preis derLegierung zum Zeitpunkt des Ankaufs, sondern auf den Preis abzustellen,der am Tage der Verarbeitung der Legierung im Labor gilt. Eventuelldamit verbundene Gewinne oder Verluste verbleiben bei demjenigen, derdie Legierung beschafft hat. Rechtsprechung zu dieser Problematik liegtnach unserem Kenntnisstand nicht vor.

Verbandplatte nach PAR-Operation: Ä2700 abrechenbar?

Frage: „EineVersicherung verweigert die Erstattung der Ä2700 beiLappenoperationen im Rahmen einer privaten PA-Behandlung. Ist dieÄ2700 für den PA-Verband abrechenbar?“

Antwort: Nach denAllgemeinen Bestimmungen zum GOZ-Abschnitt „E. Leistungen beiErkrankungen der Mundschleimhaut und des Parodontiums“ ist dieprimäre Wundversorgung Bestandteil der Leistungen nach diesemAbschnitt und nicht gesondert berechnungsfähig. Wird jedoch imZusammenhang mit parodontal-chirurgischen Maßnahmen ein Verbandangelegt, der über den normalen Wundverband hinausgeht, wie zumBeispiel eine Verbandplatte, so kann die GOÄ-Nr. 2700 berechnetwerden. Auch sind die tatsächlich entstandenen Material- undLaborkosten (Modelle, Verbandplatten, gegebenenfalls Klammern sowie dasAbformmaterial) gesondert berechnungsfähig. Dazu nachfolgend einAbrechnungsbeispiel:

Leistung

Gebühr

Anlegen der Verbandplatte im UK

Ä2700

Änderung des Schienenverbandes in kleinem Umfang

Ä2702

Nachkontrolle

GOZ-Nr. 330

Abnahme eines Schienenverbandes

Ä2702

Nachbehandlung nach PAR

GOZ-Nr. 415

zuzüglich Kosten für zahntechnische Leistungen und Abformungsmaterial

Berechnung von Implantaten: Kann die Vorlage von Einkaufsbelegen verlangt werden?

Frage: „EinePrivatversicherung verlangt von uns die Vorlage von Einkaufsbelegenfür Implantate. Gibt es zu dieser Fragestellung Urteile, die dieBerechtigung dazu verneinen?“

Antwort:Verbrauchsmaterialien wie Knochenersatzmaterial, Membranen, Implantateund Implantatteile werden im Rahmen einer Vorratshaltung jeweils ingrößeren Mengen eingekauft. Diese Bevorratung ist zwingendnotwendig, da nie mit letzter Sicherheit vorausgesehen werden kann, wasund welche Menge für die einzelne Behandlung erforderlich ist. DieBerechnung erfolgt dann im Rahmen der Liquidation als Ersatz vonAuslagen gemäß § 3 GOZ und § 270 BGB in Höheder tatsächlich entstandenen Kosten.

Ein Belegnachweis hätte für dieVersicherung nur dann einen Sinn, wenn dieser Einkaufsbeleg jeweils aufden Namen des Patienten ausgestellt wäre. Die Weitergabe vonPatientendaten an Lieferfirmen ist jedoch aus datenschutzrechtlichenGründen nicht möglich und hätte zivil- undstrafrechtliche Konsequenzen für den Zahnarzt.

Abschließend darf darauf hingewiesen werden,dass für die Anforderung von Einkaufsbelegen durch dieVersicherung keine rechtliche Grundlage besteht. Der amtliche Text derGebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) fordert undgestattet bei der Rechnungsstellung in § 10 Abs. 3 S. 4 GOZ dieBeifügung von Belegen lediglich für die in § 10Abs. 2 Nr. 5 GOZ genannten Auslagen für zahntechnischeLeistungen gemäß § 9 GOZ. Verbrauchsmaterialiengehören nicht dazu.

Gerichtsurteile hierzu sind uns nicht bekannt. Indiesem Zusammenhang weisen wir auch auf unsere Ausführungen in Nr.11/2000 von „Privatliquidation aktuell“, Seite 13, hin.

Privatliquidation des Einbringens von PerioChips im Anschluss an eine Kürettage bei einem Kassenpatienten?

Frage: „Kannich das Einbringen von PerioChips im Anschluss an eine Kürettagebei einem Kassenpatienten privat mit dem Patienten verrechnen oder istnur das Material privat abrechenbar? Welche Positionen würden Sieempfehlen?“

Antwort: Der PerioChipdient als unterstützende Begleittherapie bei derParodontitis-Behandlung dazu, die Therapie zu „optimieren“.Der Gesetzgeber lässt für die vertragszahnärztlicheVersorgung zum einen nur Verfahren zu, die ausreichend,zweckmäßig und wirtschaftlich sind (§ 12 SGB V). Zumanderen könnten neue Behandlungsmethoden nur vom zuständigenBundesausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen in denGKV-Leistungskatalog aufgenommen werden. Dies ist für dieAnwendung des PerioChip noch nicht geschehen.

In der GKV sind die Leistungsinhalte der Bema-Nr.P 200, die sowohl geschlossene als auch offene Verfahren beinhaltet,ausreichend im Sinne des Wirtschaftlichkeitsgebots. Es gibt also keineMöglichkeit, die Applikation und die Materialkosten über diegesetzlichen Krankenkassen abzurechnen bzw. eine Erstattung zu erhalten.

Die Applikation des PerioChip istdemgemäß eine Privatleistung, die als neue Methode nach§ 6 Abs. 2 GOZ abzurechnen ist. Dazu ist eine GOZ-Analogpositionheranzuziehen, die den Aufwand angemessen berücksichtigt, zumBeispiel die GOZ-Nr. 402.

Im Rahmen einer GKV-Behandlung besteht einZuzahlungsverbot, das heißt im Rahmen einer P-200-Therapie kannnicht zeitgleich ein Privathonorar für die Applikation desPerioChip gefordert werden. Gegen eine zeitgleiche Verordnung desPräparats auf Kosten des Patienten wäre nichts einzuwenden.

GOZ-Position für die Berechnung einer Revision eines Implantats?

Frage: „Gibt es eine GOZ-Position für die Berechnung einer Revision eines Implantats?“

Antwort: Wir gehendavon aus, dass Sie die Revision im Sinne eines parodontalen Aufbausmeinen. Hier empfiehlt sich die Berechnung der GOZ-Nr. 413(Chirurgische Maßnahmen zur Verbreiterung der unverschieblichenGingiva und/oder zur Vertiefung des Mundvorhofes, je Kieferhälfteoder Frontzahnbereich) in Verbindung mit der GOÄ-Nr. 2442(Implantation alloplastischen Materials zurWeichteilunterfütterung, als selbständige Leistung)zuzüglich des OP-Zuschlags nach GOÄ-Nr. 444.

Analogberechnung vonCarisolv?

Frage: „Ist die Analogberechnung des karieslösenden Mittels Carisolv möglich?“

Antwort: DieBerechnung der chemisch-mechanischen Kavitätenpräparation(Carisolv) ist weder in der GOZ noch in der GOÄ geregelt. Eskönnen folgende Berechnungsempfehlungen gegeben werden:

Erste Möglichkeit:„Klassische“ Berechnung nach den GOZ-Nrn. 205 ff.(Präparieren einer Kavität, Füllen mit plastischemFüllmaterial einschließlich Unterfüllung, Anlegen einerMatrize oder Benutzen anderer Hilfsmittel zur Formung derFüllung). Unter einer Kavitätenpräparation versteht mandie Gestaltung und Bearbeitung einer kariösen Höhle im Zahnzur Aufnahme einer Füllung. Die GOZ-Nrn. 205 ff. zeigen nicht auf,wie präpariert werden soll – ob mit rotierendenInstrumenten, Handinstrumenten oder Ähnlichem. Mit den GOZ-Nrn.205 ff. ist das Präparieren einer Kavität und Füllen mitplastischem Füllmaterial einschließlich Unterfüllungabgegolten.

Gemäß § 5 Abs. 2 muss bei diesemaufwendigen und zeitintensiven Verfahren der Steigerungsfaktorangemessen bestimmt werden. Gegebenenfalls ist eine Vereinbarung nachGOZ § 2 Abs.1 (Faktor über 3,5) notwendig! Die Höhe desFaktors richtet sich nach den Kriterien des § 5 GOZ (zwischen dem1- bis 2,3fachen bzw. mit Begründung bis zum 3,5fachenGebührensatz). Soll der 3,5fache Satz überschritten werden,ist nach § 2 Abs. 1 und 2 GOZ mit dem Patienten eine vorherigeschriftliche Vereinbarung über die Höhe der Vergütung zutreffen. Die Mehrkosten und der erhöhte Zeitaufwand durchmehrmaliges Auftragen des Gels rechtfertigt die Anwendung des GOZ§ 2 Abs. 1 und 2.

Zweite Möglichkeit:Da die chemisch-mechanische Kavitätenpräparation mit Carisolvweder in der GOZ noch in der GOÄ enthalten ist, kann dieseLeistung auch gemäß § 2 Abs. 3 GOZ mit dem Patientenfrei vereinbart werden. Diese Variante ist unseres Erachtens zuempfehlen.

Dritte Möglichkeit:Berechnung nach GOZ-Nr. 203 (Besondere Maßnahmen beimPräparieren oder Füllen von Kavitäten, zum Beispiel ...) mit entsprechendem Steigerungsfaktor. Das Anwenden von Carisolv kannim Rahmen der GOZ als eine besondere Maßnahme beimPräparieren oder Füllen definiert werden, da in der Regelzuerst die Kavität mittels rotierender Instrumente leichtgeöffnet wird und danach Carisolv in die Kavität appliziertwird. Die GOZ-Nr. 203 zählt exemplarisch besondere Maßnahmenauf – wie zum Beispiel Separieren, Beseitigen störendenZahnfleisches und Stillen einer übermäßigenPapillenblutung, je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich. DieHöhe des Faktors richtet sich auch hier nach den Kriterien des§ 5 GOZ (siehe dazu die Ausführungen zur erstenMöglichkeit).

Wiedereinsetzen eines Inlays: GOZ-Nr. 232 oder nur Nr. 231 abrechenbar?

Frage: „Ichhabe bei einer PKV-versicherten Patientin in den vergangenen zweiJahren zwei verschiedene Inlays mehrmals wiedereingesetzt, weil sieherausgefallen waren. Zwar war ich der Meinung, daß sie erneuertwerden müssten, da ihre Paßform nicht mehr 100prozentig ist,aber die Patientin bestand auf dem Wiedereinsetzen. Ich habe dieZähne von Zementresten befreit, die Inlays im Ultraschallbad undmanuell gereinigt, poliert und sie dann wieder eingesetzt. Dafürhabe ich die GOZ-Nr. 232 mit einem 1,7fachen Faktor berechnet. Nun gibtes Probleme mit der Patientin, weil ihre Beihilfe bzw. Versicherungmeint, wir dürften nur die Nr. 231 berechnen.“

Antwort: In der Tatsieht die GOZ für die Wiedereingliederung einerEinlagefüllung den Ansatz der Nr. 231 vor. Muss zumWiedereinsetzen der Zahn und auch die Einlagefüllung vonanhaftenden Zementresten befreit und gesäubert werden, so dasseine einwandfreie Replazierung der Einlagefüllung möglichist, gehört dies zum Leistungsinhalt dieser Gebührenposition.Geht der Aufwand hierfür über das übliche Maßhinaus, sollten Sie dies im Steigerungssatz berücksichtigen.Sollte die Befreiung von Zementresten und die Reinigung der Inlays imLabor durchgeführt werden, sind die entsprechenden zahntechnischenLeistungen nach BEB zu berechnen. Da Sie eine Leistung erbringen, dieüber das Maß einer zahnmedizinisch notwendigen Versorgunghinausgeht, dürften Sie diese Leistung nur berechnen, wenn sie aufausdrückliches Verlangen Ihres Patienten erbracht wurde. DieseLeistung auf Verlangen ist in der Rechnung als solche zu kennzeichnen.

Sonicsys-Inlays (Keramik) und Tetric-Ceram: Wie können wir uns gegen Leistungseinschränkungen wehren?

Frage: „Privatpatientenhaben immer wieder große Erstattungsprobleme im Falle derAbrechnung der GOZ-Nrn. 216 und 217 in Verbindung mit Sonicsys-Inlays(Keramik) und der GOZ-Nr. 215 bei Tetric-Ceram für den okklusalenFüllungsanteil der Kavität. Wir setzen für dieses obengenannte Verfahren analog GOZ-Nrn. 215 bis 217 zuzüglichEigenlaborbeleg für das approximal eingesetzte Inlay an. ZurErläuterung wird von der Versicherung aufgeführt:

Alle plastischen Füllungsmaterialienunabhängig vom eingesetzten Füllungswerkstoff (zum BeispielComposit-, Mehrschicht-Füllungen,Schmelz-Dentin-Adhäsiv-Technik) sind unter den Nrn. 205 bis 211zusammengefasst, wobei einheitlich nach der Zahl der aufzubauendenFlächen unterschieden wird. Der Zahnarzt kann zwargemäß § 6 der GOZ für nicht in der GOZ enthalteneLeistungen analog eine GOZ-Nummer berechnen, hieraus ergibt sich jedochkeine Leistungspflicht für die Versicherung. Neu für uns ist,dass von den Material- und Laborkosten für Empress-Teilkronen nurje Teilkrone höchstens 300 DM als angemessen angesehen wird. Nunmeine Frage: Können wir etwas gegen diese für unsunglaublichen Leistungseinschränkungen unternehmen und wenn jawas?“

Antwort: Da hier dasVertragsverhältnis des Patienten zu seiner Versicherung betroffenist, haben Sie keine direkte Eingriffsmöglichkeit.Versicherungsbedingungen und Beihilfevorschriften haben keinerleirechtlichen  Einfluss auf die Anwendung der GOZ durch denZahnarzt. Sie handeln korrekt, wenn Sie die GOZ-Nrn. 215 bis 217für die Keramik-Einlagefüllungen ansetzen und dietatsächlich entstehenden Kosten der zahntechnischen Leistungen(Material- und Laborkosten) in Rechnung stellen.

Obwohl der Großteil der auf dem Marktbefindlichen privaten Krankenversicherungstarife bezüglich derzahntechnischen Laborkosten vorsehen, dass angemesseneHeilbehandlungskosten unter Versicherungsschutz stehen und keinerleiweitere Leistungsbeschränkungen bestehen, werden in der Praxisimmer wieder Leistungskürzungen auf der Grundlage des BEL oder– wie sich in jüngster Zeit abzeichnet – auch auf derGrundlage eigener, so genannter Sachleistungslisten vorgenommen. IhrePatienten sollten daher prüfen, welche Kosten nach ihremVersicherungsvertrag unter Versicherungsschutz stehen. Sofern dieVersicherung die Erstattung von tatsächlich entstandenenzahntechnischen Kosten kürzt, sollten sie prüfen, ob sich indem jeweiligen Versicherungsvertrag hierfür tatsächlich eineGrundlage findet.

Abrechnung der Neuanfertigung eines Provisoriums mit Fermit?

Frage: „Inden vergangenen Tagen stellte sich in unserer Praxis ein Privatpatientvor, der auf der Durchreise war. Es hatte sich aus einem Zahn einInlayprovisorium gelöst. Um für die Erneuerung nicht dieweite Fahrt zu seinem Zahnarzt in Kauf nehmen zu müssen, wandte ersich an unsere Praxis. Wir haben das Provisorium mit Fermit neuangefertigt. Unsere Frage: Was können wir berechnen?“

Antwort: Dieprovisorische Versorgung einer exkavierten Kavität im Notdienstbzw. wenn der Patient auf der Durchreise in die Praxis kommt und vonvornherein wünscht, nur eine provisorische Versorgung zu erhalten,löst unseres Erachtens den Ansatz der GOZ-Nr. 202 (Exkavieren undtemporärer Verschluss einer Kavität, als selbstständigeLeistung) aus. Soweit zusätzliche besondere Maßnahmen beimFüllen oder Präparieren, Anlegen von Spanngummi oderAnästhesien erforderlich werden, können diese Leistungenneben der GOZ-Nr. 202 berechnet werden.

Quelle: Privatliquidation aktuell - Ausgabe 12/2000, Seite 11

Quelle: Ausgabe 12 / 2000 | Seite 11 | ID 104609