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Leserforum

Sie fragen – wir antworten!

Im folgenden Beitrag beantworten wir einige Fragen unserer Leser von allgemeinem Interesse.

Applikation eines PerioChip: Wie kann man das Einbringen
bzw. die Materialkosten abrechnen?

Frage: „Wirhaben bei einem Privatpatienten eine Parodontose-Behandlunggemäß GOZ-Nr. 407 durchgeführt und an den Zähnenmit besonders tiefen Taschen einen PerioChip eingebracht. Wie kann mandas Einbringen dieses Chips bzw. die Materialkosten abrechnen?“

Antwort: Der PerioChipdient als unterstützende Begleittherapie bei derParodontitis-Behandlung dazu, die Parodontitis-Therapie zu„optimieren“. Die Applikation des PerioChip ist eineLeistung, die nicht Bestandteil des parodontalchirurgischen Eingriffsim Sinne der GOZ-Nr. 407 ist und die als „neue Methode“analog nach § 6 GOZ berechnet wird. Dazu ist eine GOZ-Positionheranzuziehen, die den Aufwand für die Applikation des PerioChipangemessen berücksichtigt. Hierfür bietet sich unseresErachtens der Ansatz der GOZ-Nr. 402 zuzüglich Materialkosten an.

Rechtslage zur Mehrkostenregelung beim Zahnersatz?

Frage: „EinGutachter hat die Abdingung der Kassenleistung ‘Klammerprotheseund Kronen’ gegen ‘fünf Teleskopkronen mitModellguss’ unter Hinweis auf das Urteil des SozialgerichtsBremen vom 4. Dezember 1996, Az: S 1 KA 5/96, abgelehnt. Wie ist dieRechtslage? Interessant ist, dass die Gutachter in meiner Regionbezüglich der Abdingungsmöglichkeiten – das heißtdie Leistungspflicht der Krankenkassen – unterschiedlicheAuffassungen vertreten. Die Folge ist, dass der Leistungsumfang derKrankenkassen nach der Auffassung des Gutachters unterschiedlichfestgelegt wird, eine Gleichbehandlung also nicht erfolgt.“

Antwort: In dem Urteildes Sozialgerichts Bremen vom 4. Dezember 1996 ging es um dieErstattungsfähigkeit der Gebühren für Schutzkronen, wennder zu überkronende Zahn als erkrankt, aber erhaltungswürdiggekennzeichnet ist. Das Gericht führte unter anderem Folgendes aus:

Gemäß § 30 Abs. 1 Satz 5 SGB Vfallen mehr als zwei Verbindungselemente je Kiefer beiKombinationsversorgungen nicht in die Leistungspflicht derKrankenkassen. Wähle der Versicherte gleichwohl mehr als zweiVerbindungselemente, so habe er die Kosten für die weiterenVerbindungen in voller Höhe selbst zu tragen (§ 30 Abs. 4Satz 3 SGB V). Daran ändere auch die Tatsache nichts, dass derbetreffende zu überkronende Zahn als erkrankt, abererhaltungswürdig – also mit „w“–gekennzeichnet sei. Kosten, die die Krankenkasse entgegen ihrerLeistungsverpflichtung ihrem Versicherten gemäß § 13Abs. 2 SGB V erstattet haben, könnten daher nicht gemäߧ 85 Abs. 4 b SGB V in die Ermittlung der Punktmengen einbezogenund im Degressionskonto des Zahnarztes erfasst werden.

Wir meinen: Wählen GKV-Versicherte einenüber das Wirtschaftlichkeitsgebot hinausgehenden Zahnersatz, soerhalten sie die GKV-Leistungen im Rahmen dervertragszahnärztlichen Versorgung, und die Mehrkosten der zusätzlichen,über das Wirtschaftlichkeitsgebot hinausgehenden Versorgung habensie selbst in vollem Umfange zu tragen. Dies ergibt sich aus § 30Abs. 3 SGB V und kommt in Frage bei

  • Verblendungen von Kronen undBrückengliedern außerhalb der in den Zahnersatz-Richtlinienfestgelegten Verblendgrenzen,
  • Brückenzum Ersatz von mehr als vier fehlenden Zähnen je Kiefer bzw. mehrals drei fehlenden Zähnen je Seitenzahngebiet,
  • Verwendungvon mehr als zwei Verbindungselementen bei Kombinationsversorgungen beieinem Restzahnbestand von mehr als drei Zähnen.

Hinzu kommen prothetische Versorgungsformen, dienach neuen Verfahren hergestellt werden und für die derBundesausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen noch nicht dieAbgrenzung vorgenommen hat, welche Leistungen die Krankenkasse imRahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung als Sachleistungbezuschusst.

In einer Gemeinsamen Erklärung vom 11.März 1999 haben sich die KassenzahnärztlicheBundesvereinigung (KZBV) und die Spitzenverbände der Krankenkassenzur Handhabung dieser Mehrkostenregelungen nach § 30 Abs. 3 SGB Vgeäußert. Nach dieser Übergangsvereinbarung werdenLeistungsbestandteile der vertragszahnärztlichen Versorgung aufder Grundlage des Bema über die KZV abgerechnet, die über dengesetzlichen Rahmen hinausgehenden Leistungsbestandteile unterliegender Mehrkostenregelung. Allerdings müssen gerade hier die regional unterschiedlichen Rechtsauslegungen der KZVen beachtet werden, insbesondere unter Berücksichtigung der unterschiedlichsten Auslegungen zum Budget.

Sinn und Zweck der „GKV-Planung“sollte jedoch nur sein, die ausreichende, zweckmäßige,wirtschaftliche und vollwertige GKV-Versorgung darzustellen, die derKrankenkasse als Grundlage für die Bezuschussung dient. EineAlternativplanung mit dem Ziel, dem Patienten einen möglichsthohen Zuschuss zum Zahnersatz zu ermöglichen, sollte unterbleiben.Wenn also der Zahnarzt den Ersatz der fehlenden Zähne mittelseiner Modellgussprothese mit gegossenen Halte- undStützvorrichtungen als eine dem Wirtschaftlichkeitsgebotentsprechende prothetische Versorgung ansieht, der Patient jedoch einedieses Wirtschaftlichkeitsgebot überschreitende Versorgung in Formeiner „komfortableren“ Teleskoparbeit wünscht,überschreitet die vom Patienten gewählte Versorgung dasWirtschaftlichkeitsgebot im Sinne des § 30 Absatz 1 SGB V mit derFolge, dass er die über das Wirtschaftlichkeitsgebot hinausgehenden Leistungen selbst in vollem Umfang zu tragen hat.

Wir raten Ihnen, sich bei Ihrer KZV zu erkundigen,ob und inwieweit sie die Umsetzung der Gemeinsamen Erklärung derKZBV und der Spitzenverbände der Krankenkassen vom 11. März1999 unterstützt.

Begrenzung der Erstattung bei zahntechnischen Arbeiten

Frage: „MeinePatientin erhielt von der DVK ein Schreiben, dass bei zahntechnischenArbeiten der Leistungsanspruch auf die üblichen Preise begrenztist. Als üblich gelte die vereinbarte Höchstpreisliste(wahrscheinlich BEL II). In meinem Eigenlabor überschreite ichdiese Preise um etwa 10 Prozent. Die DKV kürzt meine Laborrechnungvon 3.600 DM um 900 DM (rund 25 Prozent). Wie kann ich in diesem Fallsinnvoll gegen die DKV vorgehen?“

Antwort: Der Zahnarztist berechtigt, neben den für die einzelnen zahnärztlichenLeistungen vorgesehenen Gebühren als Auslagen die ihmtatsächlich entstandenen angemessenen Kosten fürzahntechnische Leistungen zu berechnen – und zwar unabhängigdavon, ob sie in einem gewerblichen zahntechnischen Labor oder imZahnarztlabor erbracht werden. Schließlich entstehen auch imZahnarztlabor nicht nur die Laborkosten, sondern auch Personalkosten,Raumkosten, Abschreibungen usw., sowie ein angemessenerkalkulatorischer Gewinnanteil, der auch in einer entsprechendenBerechnung eines Gewerbelabors enthalten ist.

Entscheidend ist, dass die berechneten Kostentatsächlich entstanden sind. Die angemessenen Kosten fürzahntechnische Leistungen ergeben sich bei Privatpatienten aus denPositionen, die in der Bundeseinheitlichen Benennungsliste fürzahntechnische Leistungen (BEB) aufgeführt sind. In der BEB sindfür die einzelnen zahntechnischen Leistungen keine DM-Beträgeaufgeführt, sondern es sind Planzeiten vorgegeben, die ausverschiedenen Studien ermittelt wurden. Bei diesen Planzeiten handeltes sich um gemittelte Werte. Insofern ist es unvermeidbar, dass in denDentallabors Abweichungen der Planzeiten auftreten, weil nicht alleLabors die gleichen Arbeitsmethoden anwenden. Aus den individuellenPlanzeiten des Dentallabors und der entsprechendenKostenminuten-Sätze ergibt sich eine kalkulatorische Berechnungfür die einzelnen BEB-Positionen. Dabei wird von derErstattungsstelle jedoch offensichtlich unberücksichtigt gelassen,dass unterschiedliche Einzelpreise entstehen können, die dennochjeweils als angemessen betrachtet werden müssen.

Obwohl der Großteil der auf dem Marktbefindlichen privaten Krankenversicherungstarife bezüglich derzahntechnischen Laborkosten vorsieht, dass angemesseneHeilbehandlungskosten unter Versicherungsschutz stehen und keinerleiweitere Leistungsbeschränkungen bestehen, werden in der Praxisimmer wieder Leistungskürzungen auf der Grundlage des BEL oder– wie sich in jüngster Zeit abzeichnet – auch auf derGrundlage eigener so genannter Sachleistungslisten vorgenommen (siehedazu auch unser Musterschreien auf den Seiten 7 bis 9 dieser Ausgabe).Ihre Patientin sollte daher prüfen, welche Kosten nach ihremVersicherungsvertrag unter Versicherungsschutz stehen.

Haftung bei provisorischem Einsetzen eines festsitzenden
Zahnersatzes

Frage: „Bezugnehmend auf die Frage von Seite 11 Ihrer Ausgabe 6/2000, die dieAbrechnung des provisorischen Eingliederns von Kronen oder Brückenbetrifft, möchte ich gerne wissen, wie das Gesetz folgenden Fallregelt: Ich setze einem Patienten aus therapeutischen Gründen einegrößere Arbeit mit festsitzendem Ersatz nur provisorischein. Der Patient verliert einen Teil dieser Anfertigung bis zumnächsten Termin. Wer haftet in diesem Fall?“

Antwort: Der auf einezahnärztliche Behandlung gerichtete Vertrag ist grundsätzlichein Dienstvertrag, denn zahnärztliche Leistungen sind„Dienste höherer Art“ im Sinne der Rechtsprechung desBundesgerichtshofes. Der Zahnarzt verspricht die sachgerechteBehandlung des Patienten, also seine Tätigkeit gemäßden allgemein anerkannten Grundsätzen der zahnärztlichenWissenschaft.

Sie haben dann keinen Anspruch auf dieVergütung oder müssen gegebenenfalls eine bereits erhalteneZahlung zurückgeben, wenn Sie eine schuldhafte Fehlleistungabgeliefert haben. Davon wäre auszugehen, wenn Sie notwendigeSicherungsmaßnahmen nicht getroffen und den Patienten nach demprovisorischen Einsetzen der Versorgung nicht ausreichendaufgeklärt hätten. Insoweit entfällt derVergütungsanspruch nur für den Fall, dass die entsprechendeLeistung nicht mit der „gebotenen Sorgfalt“ entsprechenddem anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse durchgeführtwurde.

Quelle: Privatliquidation aktuell - Ausgabe 08/2000, Seite 9

Quelle: Ausgabe 08 / 2000 | Seite 9 | ID 104589