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Leserforum
Reparatur einer defekten Prothese ohne Genehmigung der Krankenkasse zulässig?
Frage: "Ein Urlauber (Kassenpatient) erscheint mit einer defekten Prothese in der Praxis und hat auch seine Versichertenkarte dabei. Er wünscht die sofortige Ausführung der Reparatur. Eine vorherige Genehmigung der Kasse, wie es der Gesetzgeber vorschreibt, ist nicht möglich.
Wie kann in diesem Fall vorgegangen werden? Ist es möglich, die gesamte Behandlung als Wunschbehandlung nach § 2 Abs. 3 zu betrachten und dem Patienten eine GOZ-Rechnung zu schreiben, die er seiner Kasse als Kostenerstattung übergibt, wie es mit Rechnungen aus dem Ausland üblich ist?"
Antwort: Die Berechnung als Verlangensleistung nach GOZ ist deshalb nicht korrekt, weil ein solches Verfahren nur für zahnmedizinisch nicht notwendige Maßnahmen vorgesehen ist, für die weder eine GOZ- noch eine GOÄ-Position existiert.
Grundsätzlich ist vor einer Wiederherstellungsmaßnahme die Genehmigung und Kostenübernahmeerklärung der Krankenkasse einzuholen. Hierzu gibt es jedoch regionale, von KZV zu KZV unterschiedliche Vereinbarungen mit den Kassenverbänden, nach denen Sie sich bei Ihrer KZV erkundigen sollten. In Baden-Württemberg ist es beispielsweise erlaubt, kleinere Reparaturen bis zu Gesamtkosten von 160 Euro auch ohne vorherige Kassengenehmigung durchzuführen. Sollte eine derartige Regelung auch in Ihrem KZV-Bereich existieren, wäre damit das Problem gelöst.
Anderenfalls bleiben Ihnen drei Möglichkeiten:
1.Sie schieben die Reparatur tatsächlich bis nach der Genehmigung auf.
2.Sie gehen das Risiko ein, dass die Wiederherstellungsmaßnahme nicht genehmigt wird (wobei dieses Risiko gering ist) und führen die Reparatur sofort durch. Das ist in einem solchen Fall durchaus zulässig.
3.Sie treffen mit dem Patienten eine Abdingungsvereinbarung und stellen eine Privatrechnung aus.
Quelle: Privatliquidation aktuell - Ausgabe 10/2004, Seite 17
Quelle: Ausgabe 10 / 2004 | Seite 17 | ID 104989