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·Fachbeitrag ·Leserforum

Privatliquidation: Sie fragen, wir antworten

| Nachfolgend beantworten wir wie gewohnt einige Fragen unserer Leser. |

Ist bei einer Konkremententfernung zwingend ein PAR-Status erforderlich?

Frage: „Im Rahmen einer PZR mussten an vier Zähnen (PSI-Wert 3) subgingivale Konkremente entfernt werden. Wir rechneten viermal die Nr. 4075 als alleinige Leistung und die restlichen Zähne mit der Nr. 1040 ab. Die Beihilfe erstattet dem Patienten im Nachhinein allerdings erst nach Vorlage eines PAR-Status den Rechnungsbetrag für die Nr. 4075. Wo im GOZ-Text steht geschrieben, dass bei einer Konkremententfernung zwingend ein PAR-Status erforderlich ist?“

 

Antwort: Die Aussage der Beihilfe ist nicht nachvollziehbar und die „Bitte“ nach einem PAR-Status auch nicht gerechtfertigt. An keiner Stelle in der GOZ oder relevanten Nachschlagewerken ist die Rede davon, dass das Erstellen eines PAR-Status nach der Nr. 4000 eine Voraussetzung dafür ist, dass PAR-Leistungen erbracht und abgerechnet werden dürfen. Der GOZ-Kommentar der Bundeszahnärztekammer (Stand: 06/2016) sagt hierzu in der Leistungsbeschreibung zur Nr. 4000: „Die Erbringung von Leistungen bei Erkrankungen der Mundschleimhaut und des Parodontiums ist nicht an eine Befundaufnahme nach der Nr. 4000 gebunden.“ Mit dieser Argumentation können Sie der Beihilfe gegenübertreten und eine Nacherstattung verlangen.

Abrechnung eines DVT: Kann der Steigerungsfaktor erhöht werden?

Frage: „Wir rechnen die Dentale Volumentomografie nach der GOÄ-Nr. 5370 mit den Faktor 1,8-fach und die GOÄ Nr. 5377 mit dem Faktor 1,0 ab. Der Zeitaufwand für diese Leistungen ist teilweise sehr hoch. Können wir den Steigerungsfaktor erhöhen?“

 

Antwort: Für Anwendung des Steigerungsfaktors der Dentalen Volumentomografie (DVT) sind die Vorschriften der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) zu beachten. Die Leistungen der DVT sind im Abschnitt O (Strahlendiagnostik) beschrieben. Bei Anwendung der GOÄ gelten selbstverständlich alle Vorschriften dieser Gebührenordnung. Für die GOÄ-Nr. 5370 (DVT) gilt der „Gebührenrahmen für technische Leistungen“. Das bedeutet, dass in diesem Fall der Steigerungsfaktor bis 2,5 angewendet werden kann. Der Schwellenwert ist der Faktor 1,8.

 

Eine Begründung für die Abrechnung der GOÄ-Nr. 5370 zum erhöhten Steigerungssatz wäre beispielsweise: „Weit überdurchschnittlicher Zeitaufwand durch viele Schnittbildverfahren zur Diagnose und Operationsplanung.“ Für die Zuschlagsposition Ä5377 ist entsprechend den Abrechnungsbestimmungen nur der Einfachsatz der GOÄ anwendbar.

Cavit nicht mit GOZ-Nr. 2020 berechenbar - stimmt das?

Frage: „Bisher berechnen wir den provisorischen Verschluss mit Cavit bei GOZ-Patienten immer mit der GOZ-Nr. 2020. Eine Kollegin sagte uns jetzt, dass das nicht geht, weil Cavit nicht speicheldicht wäre. Was stimmt denn nun?“

 

Antwort: Beim Cavit kommt es auf die Dicke des Verschlusses an. Ausgehärtetes Cavit ist in der Regel ab einer Stärke von 4 mm speicheldicht und kann somit auch mit der GOZ-Nr. 2020 berechnet werden.

Desinfektion von Zahnfleischtaschen mit dem Laser: Wie kann ich das abrechnen?

Frage: „Ich mache Laserbehandlungen und habe die Desinfektion von Zahnfleischtaschen mit dem Laser analog nach § 6 Abs. 1 GOZ abgerechnet. Bei einer Kassenpatientin weigert sich die Zusatzversicherung, die Leistung zu übernehmen. Sie möchte nur den Zuschlag bezahlen, nicht aber auch noch die Analognummer 3050! Können Sie mir sagen, wie ich die Laserbehandlung abrechnen kann, oder mir eine Begründung für diesen Fall zukommen lassen?“

 

ANTWORT: Das Ablehnungsverhalten privater Kranken(zusatz)versicherungen - insbesondere in Bezug auf die Analogberechnung - ist bekannt. Die von Ihnen geschilderte Therapie wird von vielen Zahnärzten nach der GOZ-Nr. 3050 entsprechend § 6 Abs. 1 GOZ berechnet, was auch GOZ-konform ist. Private Krankenversicherungen verwenden dafür einen Textbaustein, der auch in diesem Fall herangezogen wurde:

 

  • Die Begründung der privaten Zusatzversicherung

„Selbstständige zahnärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, können entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung analog bezeichnet werden (§ 6 Abs. 1 GOZ). Die Voraussetzung der Selbstständigkeit ist bei der analog berechneten Leistung nach GOZ-Nr. 3050 nicht erfüllt. Sie ist bereits Bestandteil der Leistung nach GOZ-Nr. 0120. Eine analoge Berechnung ist nicht möglich. Der Zuschlag nach der GOZ-Nr. 0120 kann durch Ihre Zahnärztin jedoch nur dann berechnet werden, wenn sie zusammen mit einer in ihrer Leistungsbeschreibung erwähnten Gebühr berechnet wird. Die alleinige Berechnung des Zuschlags ist nicht möglich.“

 

Die von Ihnen erbrachte Leistung ist nicht zuschlagsberechtigt. Eine Keimreduktion der Zahnfleischtasche ist weder in der GOZ noch in der GOÄ als Gebührenziffer enthalten und kann aufgrund ihrer medizinischen Notwendigkeit und Selbstständigkeit analog berechnet werden. Die Bundeszahnärztekammer (BZÄK) hat in ihrer Analogliste, die nicht abschließend ist, die „Keimreduktion der Zahnfleischtasche bei geschlossener PAR“ als selbstständige Leistung aufgeführt.

 

Je nach Zeitaufwand für die Desinfektion einer Zahnfleischtasche kann z. B. die GOZ-Nr. 3050 als Hilfsziffer im Rahmen der GOZ entsprechend § 6 Abs. 1 GOZ berechnet werden (2,3-fach 14,23 Euro).

 

Nach den Bestimmungen zum Laser-Zuschlag nach GOZ-Nr. 0120 kann dieser ausschließlich im Zusammenhang mit folgenden Gebührenziffern der GOZ berechnet werden: 2410, 3070, 3080, 3210, 3240, 4080, 4090, 4100, 4130, 4133 und 9160.

 

Wie kann man dem Schreiben der Zusatzversicherung begegnen?

Eine gute Hilfestellung für die Gestaltung einer Mitteilung an Ihren Patienten ist im Kommentar der BZÄK - Stand: Juni 2016 - enthalten. Dort findet sich die folgende Mitteilung:

 

  • Stellungnahme der Bundeszahnärztekammer (Auszug)

Mit der Neufassung von § 6 Absatz 1 Satz 1 können Leistungen, die im Gebührenverzeichnis fehlen, analog berechnet werden, egal wann Anwendungsreife bestand und egal aus welchem Grund die Leistung nicht in das Gebührenverzeichnis aufgenommen wurde. Voraussetzung ist die Erbringung einer nicht im Gebührenverzeichnis enthaltenen selbstständigen zahnärztlichen Leistung. Das sind Leistungen, die weder Bestandteil noch besondere Ausführung einer anderen, ebenfalls berechneten Leistung sind (vgl. § 4 Absatz 2). …

 

Die selbstständige, nicht im Gebührenverzeichnis enthaltene Leistung kann entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses berechnet werden. Die Regelung stellt damit auf die Gleichwertigkeit und nicht auf die Gleichartigkeit ab. … Das Kriterium der Art der Leistungserbringung stellt im Wesentlichen auf das Ziel der Leistung ab. Der Kostenaufwand vergleicht die Kosten der Leistungserbringung - auch die nach § 4 Absatz 3 abgegoltenen Kosten - und ggf. den Einsatz besonders qualifizierten Personals.

 

Der Zeitaufwand erfordert einen Vergleich der individuell notwendigen Zeit der Leistungserbringung der nicht erfassten Leistung mit dem Zeitaufwand des Zahnarztes für die analog herangezogene Leistung. Der Zahnarzt hat bei der Analogiebewertung und der Feststellung der Gleichwertigkeit einen Ermessensspielraum.

 

In der Kommentierung hat die BZÄK bewusst darauf verzichtet, bestimmte zur analogen Bewertung heranzuziehende Gebührenziffern zu benennen. Die Analogabrechnung einer zahnärztlichen Leistung kann in ihrer Ausgestaltung derart unterschiedlich gewichtet sein, dass die Fixierung auf eine analoge Gebührennummer nicht sachgerecht wäre. Analoglisten bedingen grundsätzlich die Gefahr einer Rechtsetzung durch die Kraft der faktischen Handhabung. Damit engen sie die notwendigen und von der GOZ vorgegebenen Gestaltungsspielräume des Zahnarztes ein.

 

Sollte die Versicherung auch nach einem erneuten Schriftwechsel die Erstattung nicht vornehmen, so bleiben dem Patienten zwei Möglichkeiten: Kontaktaufnahme mit der Beratungsstelle für Patienten der regionalen Zahnärztekammer oder die Einschaltung eines Juristen.

 

Wie kommt man gesichert an sein Honorar?

Normalerweise enthält der Therapieplan einen Passus, dass sich der Patient mit seiner Unterschrift verpflichtet, die gesamte Rechnung zu begleichen, unabhängig der Erstattung durch seine Beihilfestelle und/oder private Krankenversicherung. Die Unterschrift auf einem HKP reicht rechtlich nicht aus, um gesichert an die Begleichung der Rechnung zu gelangen. Finanzielle Sicherheit besteht jedoch nur, wenn z. B. alle Leistungen aus dem Therapieplan in eine Vereinbarung über die Gebührenhöhe nach § 2 Abs. 1 und 2 GOZ übertragen wurden und die Vereinbarung rechtskonform erfolgt.

Quelle: Ausgabe 08 / 2016 | Seite 16 | ID 44129511