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Leserforum
Abrechnung einer dentinadhäsiven Rekonstruktion/Restauration vor einer Wurzelbehandlung?
Frage: "Bei einem Patienten war die endodontische Versorgung eines Zahnes nur durch die vorherige Versorgung mit einer aufwändigen adhäsiven Füllung möglich. Wie kann diese Füllung korrekt bei einem Privat- bzw. Kassenpatienten abgerechnet werden?"
Antwort: Wählen Versicherte eine über das Wirtschaftlichkeitsgebot hinausgehende Versorgung mit Zahnfüllungen, haben sie die Mehrkosten selbst zu tragen. Das bedeutet, dass eine Mehrkostenvereinbarung bei jeder Füllungstherapie möglich ist, die über das hinausgeht, was im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung zu erbringen und abzurechnen ist. Entscheidend hierfür sind die Richtlinien des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen sowie der Bewertungsmaßstab (Bema) für die zahnärztlichen Leistungen. In diesen Fällen ist von den Krankenkassen die vergleichbare preisgünstigste plastische Füllung als Sachleistung zu gewähren. Vor Beginn der Behandlung ist zwischen dem Zahnarzt und dem Versicherten eine schriftliche Vereinbarung abzuschließen, wenn Zahnfüllungen gewählt werden, die nicht zur vertragszahnärztlichen Versorgung gehören.
Füllungen, die nicht zur vertragszahnärztlichen Versorgung gehören, werden nach der GOZ berechnet. Die Rechnung muss die formalen Vorschriften der GOZ erfüllen und zusätzlich die Höhe des Betrages enthalten, den die Krankenkasse als Sachleistung übernimmt, und von dem GOZ-Rechnungsbetrag in Abzug gebracht wird. Wir empfehlen, dentinadhäsiv befestigte Rekonstruktionen oder Restaurationen analog gemäß § 6 Abs. 2 GOZ zu berechnen, da es sich um ein neues Verfahren nach In-Kraft-Treten der GOZ handelt. Beispielsweise bietet sich der Ansatz der GOZ-Nrn. 215 bis 217 oder 214 je nach Aufwand an (siehe dazu auch die Beiträge in "Privatliquidation aktuell" Nr. 2/2002, S. 4 und 5, und Nr. 3/2002, S. 3 bis 5).
Der Versicherte hat einen Sachleistungsanspruch auf die "vergleichbare preisgünstigste plastische Füllung", so dass bei Füllungen, die nicht zur vertragszahnärztlichen Versorgung gehören, stets die Nrn. 13 a bis d über die KZV abgerechnet werden. Da es sich in dem von Ihnen beschriebenen Falle nicht um das Vorbereiten eines zerstörten Zahnes zur Aufnahme einer Krone handelt, ist die Abrechnung der GKV-Sachleistung nicht auf die Bema-Nrn. 13a (einflächige Aufbaufüllung) bzw. 13b (mehrflächige Aufbaufüllung) begrenzt.
Unter Berücksichtigung der seit 2004 geltenden Bema- und Richtlinien-Bestimmungen gilt weiterhin, dass Kompositfüllungen im Seitenzahnbereich (Nrn. 13 e bis f) als Kassenleistung nur abrechnungsfähig sind, wenn sie entsprechend der Adhäsivtechnik erbracht werden und wenn in Ausnahmefällen eine Amalgamfüllung gemäß den Kriterien der Kontaktallergiegruppe der Deutschen Gesellschaft für Dermatologie absolut kontraindiziert ist.
Zusätzlich wird seit dem 1. Januar 2004 konkretisiert, dass im Frontzahnbereich in der Regel adhäsiv befestigte Füllungen das Mittel der Wahl sind, wobei die Verwendung von Mehrfarbentechnik als ein Mittel der ästhetischen Optimierung zu verstehen ist. Solche Füllungen sind daher nicht Bestandteil der vertragszahnärztlichen Versorgung und können Gegenstand von Mehrkostenvereinbarungen sein.
Quelle: Privatliquidation aktuell - Ausgabe 10/2004, Seite 15
Quelle: Ausgabe 10 / 2004 | Seite 15 | ID 104986