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Landgericht Hamburg

Erfreuliches Urteil zur Erstattung zahntechnischer Laborkosten

Unter teilweiser Aufhebung eines erstinstanzlichenUrteils des Amtsgerichts Hamburg hat das Landgericht Hamburg auf dieBerufung einer privat versicherten Patientin (Klägerin) hin dieprivate Krankenversicherung zur vollständigen Erstattung vonzahntechnischen Behandlungskosten verurteilt. Die Versicherung hattelediglich eine eingeschränkte Erstattung der zahntechnischenLaborkosten – zum einen unter Hinweis auf die von ihr erstelltehausinterne Sachkostenliste, zum anderen unter Hinweis auf das von ihrzu Grunde gelegte „Bundeseinheitliche Leistungsverzeichnis“(BEL) – vorgenommen.

Die BEL-Liste ist nicht Vertragsgegenstand des Versicherungsvertrages geworden

Das Landgericht Hamburg erachtete mit Urteil vom10. August 2000 (Az: 302 S 69/99) die Abrechnungspraxis der privatenKrankenversicherung als nicht vertragsgemäß und hat hierzuin aller Deutlichkeit – was das Urteil des Landgerichts Hamburgvon anderen Urteilen abhebt – wie folgt geurteilt:

Der Versicherungsfall ist die medizinischnotwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheitoder Unfallfolgen. Der Begriff der Notwendigkeit im Sinne derVertragsnormen sei auf der Grundlage des konkreten Einzelfalles untermedizinischen Gesichtspunkten und nicht anhandkatalogmäßiger Kriterien zu bestimmen. Die von derVersicherung einseitig in den Vertrag eingeführte BEL-Liste alsOrdnungsinstrument der Kostendämpfung im Gesundheitswesen seidaher nicht wirksam gemäß § 2 AGB Vertragsgegenstanddes Versicherungsvertrages geworden. Letzteres setze zwischen denProzessparteien voraus, dass die Versicherung den Versichertenausdrücklich bei Vertragsabschluss darauf hinweist, dass das BELunmittelbar geltende Vertragsgrundlage werden soll. Dies sei hier nichtder Fall gewesen.

Die BEL-Liste sei zudem keine Verordnung im Sinneeiner allgemein gültigen, die Prozessparteien bindendenHöchstpreis- und Höchstleistungs-Richtlinie, weil siegemäß den Vorschriften des SGB V nur für gesetzlicheKrankenkassen verbindlich und nicht für § 9 GOZ oder§§ 612, 632 BGB (Vergütung für Dienst- undWerkleistungen) relevant ist.

Eine stillschweigende Einbeziehung des BEL durch die PKV ist unzulässig und rechtsunwirksam

Zudem würde eine etwaigeAllgemeinverbindlichkeitserklärung des BEL und der BEB-Liste(„Bundeseinheitliche Benennungs-Liste“) für denprivaten Versicherungsbereich gegen Artikel 49 ff EGV (Vertrag zurGründung der Europäischen Gemeinschaft) als unmittelbarerEingriff zwecks Regelung des Dienstleistungsverkehrs vorstoßen.Die Absichtserklärung der Bundesregierung bei Einführung desBEL, diese auch auf den privaten Behandlungsbereich zu erstrecken,könne nur durch autonome Parteivereinbarung unter den Parteieneines Versicherungsvertrages im Einzelfall verbindlich umgesetztwerden. Eine etwaige stillschweigende einseitige Einbeziehung des BELdurch die private Versicherung sei mangels ausdrücklichenEinverständnisses der Versicherten unzulässig undrechtsunwirksam.

Ausdrücklich schloss sich das LandgerichtHamburg den Urteilen des Landgerichts Stuttgart vom 25. Januar 1995(Az: 18 O 483/94) und des Oberlandesgerichts Düsseldorf vom 7. Mai1996 (Az: 4 U 43/95) an, wonach die BEL-Liste nicht Vertragsgrundlageim Verhältnis Zahnarzt/Patient sei und es für die Beurteilungder dem Zahnarzt vom Patienten gemäß § 9 GOZ zuerstattenden angemessenen Kosten auf die konkreten Arbeiten ankomme.Gegenteilige, von der beklagten Versicherung angeführteEntscheidungen – auch des Amtsgerichts Hamburg – seiendagegen in methodischer und dogmatischer Hinsicht nicht einmalansatzweise tragfähig begründet, soweit sie meinen, dass imkonkreten Fall die BEL-Liste stillschweigender Vertragsgegenstandgeworden sei.

Vergütung richtet sich beim Dienstvertrag nach den Umständen des Einzelfalles

Die übliche Vergütung im Sinne der§§ 612 und 632 BGB und des § 9 GOZ bestimme sich niemalsnach dem BEL oder der BEB. Die Interessenlage, auf der die §§612, 632 BGB beruhen, sei eine völlig andere als dieInteressenlage, auf der die BEL-Liste beruhe. Diese diene vielmehr demSGB V und soll allein dazu beitragen, die Kosten in der gesetzlichenKrankenversicherung nach oben hin einzuschränken. Die BEL-Listediene nicht zur allgemeinen Nivellierung der Kosten in der privatenKrankenversicherung zu Lasten der Privatversicherten und zum Vorteilder Versicherer.

Die Angemessenheit der Leistungen imVerhältnis der Patientin zu ihrem behandelnden Arzt richte sichneben der GOZ als mögliche Taxe gemäß §§ 612,632 BGB nach der üblichen Vergütung im Sinne dieserVorschriften. Üblich in diesem Sinne sei allein die im konkretenFall angemessene Vergütung, wobei bei einem Dienstvertrag dieUmstände des Einzelfalles allein maßgeblich für dieAngemessenheit seien (BGHZ 123, 83). Nach diesen gesetzgeberischenVorgaben sei die Berücksichtigung listenmäßigerObergrenzen unhaltbar. Maßgeblich nach denversicherungsvertraglichen Bestimmungen der §§ 1 ffVersicherungsvertragsgesetz und des Versicherungstarifes sei allein, obdie zahnprothetischen Leistungen für die Patientin medizinischnotwendig in ihrem Umfang, im konkreten Fall angemessen im Sinne von§ 9 GOZ und zudem vertretbar waren oder nicht.

Die Patientin habe durch Zeugenanhörung ihresbehandelnden Zahnarztes bewiesen, dass die gesamte Heilbehandlung nebstihren einzelnen Phasen auch in der Höhe medizinisch notwendiggewesen sei. Die beklagte Versicherung sei dieser substanziiertenDarlegung nur mit allgemeinen Gegenargumenten und damit prozessualirrelevant entgegengetreten. Sie habe nicht dargelegt und unter Beweisgestellt, welche konkreten Positionen aus medizinischemSachverständnis im konkreten Einzelfall losgelöst von derrechtlich nicht relevanten BEL-Liste nicht notwendig gewesen seinsollen.

Einholung eines Sachverständigengutachtens abgelehnt

Das Landgericht Hamburg sah rechtlich keineVeranlassung zur Einholung des von der beklagten Versicherungbeantragten Sachverständigengutachtens, weil die Versicherung nurallgemeine Vergleiche vorbrachte, die sich nicht substanziell gegen denindividuellen Behandlungsplan richteten. EinSachverständigengutachten diene vor diesem Hintergrund nur derAusforschung mit dem Ziel, in unzulässiger Weise konkreteTatsachen für den allgemeinen Vortrag der Beklagten zu erhalten.

Tipp: Berufen Sie sich in Rechtsstreitigkeiten auf dieses Urteil!

Dieses Urteil ergänzt die zwischenzeitlichherrschende Rechtsprechung zum Thema „Anwendbarkeit bzw.Unanwendbarkeit des BEL im Rahmen des privaten Behandlungs- bzw.Krankenversicherungsvertrages“. Deutlich hebt des LandgerichtHamburg hervor, dass das BEL mangels ausdrücklicher Einbeziehungin den privaten Krankenversicherungsvertrag keine Vertragsgrundlagebildet. Dieses Urteil sollte in vergleichbaren Rechtsstreitigkeiten dendortigen Gerichten als beispielhaft zur Kenntnis gebracht werden.

(Mitgeteilt von Rechtsanwältin Doris Mücke, Bad Homburg)

Quelle: Privatliquidation aktuell - Ausgabe 11/2000, Seite 1

Quelle: Ausgabe 11 / 2000 | Seite 1 | ID 104600