28.02.2017 · Fachbeitrag · Kostenerstattung

Wie kann die Zahnarztpraxis die Zusage der PKV auf Kostenerstattung beschleunigen?

von Rechtsanwältin Doris Mücke, Bad Homburg

| In der Zahnarztpraxis wird vor einer kostenaufwendigen zahnärztlichen Versorgung in der Regel ein Heil- und Kostenplan (HKP) erstellt, damit der Patient vorab den Umfang der tariflichen Erstattungsleistung seines Krankenversicherers abklären kann. Leider zieht sich das „Prüfverfahren“ der PKVen immer mehr in die Länge. Es werden Auskünfte verlangt, Behandlungsunterlagen angefordert und ein beratender Zahnarzt wird hinzugezogen. Da fragt man sich, wie die Praxis das Verfahren beschleunigen kann. |

Erstattungszusage liegt selten schon nach vier Wochen vor

Das Versicherungsvertragsgesetz (VVG) sieht in § 192 Abs. 8 VVG zwar vor, dass der Versicherte vom Versicherer innerhalb von vier Wochen Auskunft verlangen kann. In dringenden Behandlungsfällen muss sogar spätestens zwei Wochen nach Eingang des HKP beim Versicherer Auskunft erteilt werden. Dass ein Patient nach vier Wochen weiß, welchen Betrag seine Versicherung erstatten wird, und dass er diesen Betrag auch nachvollziehen kann, kommt jedoch selten vor. Bei umfangreichen Sanierungen wird dem Versicherten innerhalb der Vier-Wochen-Frist meist nur mitgeteilt, dass „zur Prüfung der Leistungspflicht“ weitere Auskünfte oder Unterlagen benötigt werden.

Klären Sie die Patienten im HKP über ihre Rechte auf

Die gängige Aussage, „zur Prüfung der Leistungspflicht“ würden „weitere Auskünfte oder Unterlagen benötigt“, verschiebt die „Auskunftsfrist“ nach hinten und setzt die in § 192 Abs. 8 VVG geregelte Frist neu in Gang. Da die wenigsten Privatpatienten über ihre versicherungsvertraglichen Rechte informiert sind, sollte die Zahnarztpraxis den folgenden Hinweis in den HKP aufnehmen: