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01.06.2007 | Kostenerstattung

So sollten Sie bei Rückforderungsansprüchen von Krankenversicherungen reagieren

von Rechtsanwalt Carsten Mayer, PVS Büdingen

Es ist schwer genug, das in Rechnung gestellte Honorar für die Privatbehandlung gegen die Beanstandungen der Krankenversicherungen durchzusetzen. Künftig wird es noch schwieriger, das einmal erhaltene Honorar zu behalten, denn Krankenversicherungen verlangen immer häufiger das gezahlte Honorar für vermeintlich überhöhte Rechnungen zurück.  

 

Die Vorgehensweise ist in diesen Fällen immer dieselbe: Der Patient reicht eine Rechnung mit strittigen Leistungen bei seiner Krankenversicherung zur Erstattung ein. Die Krankenversicherung bietet ihm an, die strittigen Leistungen zu erstatten. Als Gegenleistung lässt sie sich seine Rückzahlungsansprüche gegen den Zahnarzt abtreten. Nachdem die Versicherung eine Reihe von Rechnungen gesammelt hat, wendet sie sich an den Zahnarzt und verlangt die Zahlungen für die strittigen Leistungen zurück. Die Abtretung erfolgt ohne Wissen des Zahnarztes, so dass dieser je nach Anzahl der angesammelten Rechnungen im Einzelfall von Rückzahlungsforderungen in beträchtlicher Höhe überrascht wird.  

Abwehrmöglichkeiten gegen Rückzahlungsansprüche

Hat der Patient Leistungen bezahlt, die dem Zahnarzt nicht zustehen, dann hat er und nicht seine Krankenversicherung einen Anspruch auf Rückzahlung der zuviel gezahlten Leistungen. Erst durch die Abtretung der Rückforderungsansprüche erhält die Krankenversicherung die Möglichkeit, diese Beträge geltend zu machen. Ob eine solche Abtretung überhaupt zulässig und somit wirksam ist, ist allerdings umstritten. Viele sehen in der Einziehung der Rückzahlungsansprüche eine „Besorgung fremder Rechtsangelegenheiten“ – und somit einen Verstoß gegen das Rechtsberatungsgesetz. 

 

Abtretung als unwirksam anfechten – eine unsichere Verteidigung

Für Zahnärzte kann es sich allerdings als stumpfes Schwert erweisen, den Rückzahlungsansprüchen von Krankenversicherungen allein mit dem Einwand der unwirksamen Abtretung zu begegnen, denn die Rechtsprechung hierzu ist uneinheitlich: Manche Gerichte sehen in der Abtretung der Rückzahlungsansprüche einen Verstoß gegen das Rechtsberatungsgesetz (zum Beispiel Landgericht Duisburg, Az: 8 O 523/05, und Amtsgericht Hannover, Az: 561 C 7360/06). Andere Gerichte wiederum sind genau zur gegenteiligen Auffassung gekommen, weil es bei der Abtretung der Rückzahlungsansprüche auch um die Frage geht, ob die Krankenversicherung erstattungspflichtig ist oder nicht. So haben zum Beispiel das Oberlandesgericht (OLG) Köln (Urteil vom 21. 12. 2005, Az: 5 U 81/05) sowie das OLG Düsseldorf (Urteil vom 22.2.2007, Az: I-8 U 119/06) die Abtretung für zulässig erklärt. 

 

Außerdem kommt dann immer noch der gesetzliche Forderungsübergang nach § 67 Versicherungsvertragsgesetz in Betracht. Diese Vorschrift bestimmt, dass Ersatzansprüche des Versicherungsnehmers auf die Versicherung übergehen, wenn sie dem Versicherungsnehmer den entstandenen Schaden ersetzt. Ob diese Vorschrift auch auf die private Krankenversicherung Anwendung findet, wird ebenfalls unterschiedlich beantwortet. 

 

Um gegen Rückzahlungsansprüche von Krankenersicherungen anzugehen, sollte man also auch andere Überlegungen als die Anfechtung der Abtretung anstellen. Ansatzpunkte dafür finden Sie in der folgenden Checkliste.  

 

Checkliste: Diese Punkte sollten Sie prüfen!

1. Ist die zugrundeliegende Rechnung in voller Höhe bezahlt? 

Rückzahlungsansprüche bestehen natürlich nur, wenn die strittigen Leistungen zuvor auch bezahlt wurden. In der Praxis zeigte sich trotzdem, dass einige Rechnungen, bei denen Rückzahlungsansprüche geltend gemacht wurden, nicht (vollständig) bezahlt waren. 

 

2. Haben alle Patienten eine Abtretungserklärung unterschrieben? 

Zwar kann auch ohne Abtretungserklärung der Rückzahlungsanspruch aufgrund des gesetzlichen Forderungsübergangs nach § 67 Versicherungsvertragsgesetz auf die Krankenversicherung übergehen. In einigen Fällen zeigte sich aber, dass die Versicherungen von der Durchsetzung absahen, wenn keine Abtretung vorlag. 

 

3. Sind die Rückzahlungsansprüche verjährt? 

Verjährte Forderungen müssen nicht zurückgezahlt werden. Nach dem Gesetz verjähren Forderungen in drei Jahren – gerechnet ab dem Schluss des Jahres, in dem der Anspruch entstanden ist. Dies kann aber nur eine erste Orientierung sein. Der Eintritt der Verjährung sollte der Prüfung eines Rechtsanwalts überlassen werden. 

 

4. Hat die Krankenversicherung den Patienten darüber informiert, dass die Abrechnung einzelner Leistungen unberechtigt war, und hat der Patient danach die Rechnung ohne Vorbehalt bezahlt? 

Die Krankenversicherung informiert den Patienten bei der Einholung der Abtretungserklärung darüber, dass die Rechnung strittige Gebührenpositionen enthält. In manchen Fällen zahlt der Patient erst, wenn er die Abtretungserklärung unterschrieben und das Geld der Versicherung erhalten hat. Begleicht er die Rechnung daraufhin in Kenntnis dessen ohne Vorbehalt, ist die Rückforderung nach § 814 Bürgerliches Gesetzbuch ausgeschlossen. 

So begegnen Sie künftigen Rückzahlungsansprüchen

Künftigen Rückzahlungsansprüchen der Krankenversicherungen können Sie begegnen, indem Sie die Abtretung der Rückzahlungsansprüche im Behandlungsvertrag ausschließen. Vorsorglich sollte darin klargestellt werden, dass sich der Abtretungsausschluss auch auf den Forderungsübergang nach § 67 Versicherungsvertragsgesetz bezieht. Sofern dann noch Rückzahlungsansprüche geltend gemacht werden, erfolgt die Auseinandersetzung ausschließlich mit dem betroffenen Patienten und nicht mit dessen Krankenversicherung. Mit Rücksicht auf das besondere Vertrauensverhältnis zwischen Zahnarzt und Patient ist dies ein wünschenswertes Ergebnis. Konkrete Anleitungen zum Abtretungsausschluss nebst einer Musterklausel finden Sie in der nächsten Ausgabe. 

Quelle: Ausgabe 06 / 2007 | Seite 3 | ID 109910