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01.11.2007 | Kostenerstattung

Modifizierter Standardtarif und Basistarif in der PKV – Praxishinweise und Arbeitshilfen

Durch das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-WSG) wurde mit Wirkung vom 1. Juli 2007 an bekanntlich der „modifizierte Standardtarif“ in der privaten Krankenversicherung eingeführt. Bei der Handhabung dieses neuen Tarifs bestehen jedoch noch viele Unsicherheiten im Hinblick auf die Erstattungs- und Liquidationsmöglichkeiten. Dieser Beitrag zeigt auf, was Sie in diesem Zusammenhang wissen und beachten sollten.  

Was ist der modifizierte Standardtarif?

Der Einführung des modifizierten Standardtarifs liegt das Ziel des Gesetzgebers zugrunde, in Deutschland allen Menschen eine Krankenversicherung zu ermöglichen bzw. zu verschaffen. So sind die privaten Krankenversicherungen – wie auch die gesetzlichen Krankenkassen – verpflichtet worden, alle nicht versicherten Personen aufzunehmen. In die private Krankenversicherung müssen alle diejenigen aufgenommen werden,  

 

  • die ihren privaten Krankenversicherungsschutz verloren haben, sowie

 

  • diejenigen, die nie versichert waren, aber wegen ihrer beruflichen Tätigkeit der PKV zuzuordnen sind, wie zum Beispiel Selbstständige.

 

Die private Krankenversicherung darf niemanden ablehnen, der zur Aufnahme in den modifizierten Standardtarif berechtigt ist. Der modifizierte Standardtarif wird dann zum 1. Januar 2009 vom „Basistarif“ abgelöst. Alle Personen, die sich nach dem 1. Juli 2007 im modifizierten Standardtarif versichern, werden somit automatisch zu diesem Zeitpunkt in den Basistarif wechseln. 

Welche Leistungen beinhaltet der modifizierte Standardtarif?

Der modifizierte Standardtarif (später Basistarif) ist als ein besonders preisgünstiger Tarif ausgelegt, um den Personen, die bisher auf eine Krankenversicherung verzichtet haben bzw. verzichten mussten, den Zugang wirtschaftlich überhaupt zu ermöglichen. Der monatliche Beitrag darf den durchschnittlichen Höchstbetrag in der gesetzlichen Krankenkasse nicht überschreiten. Ein besonders erschwinglicher Tarif muss natürlich die Leistung begrenzen. Versichert sind demnach nur Leistungen, die denen der gesetzlichen Krankenversicherung entsprechen. Verschlechtern sich die Leistungen in der GKV, kann im Standardtarif auch der Versicherungsschutz sinken. 

 

Gleichzeitig mit In-Kraft-Treten des modifizierten Standardtarifs wurde den KZVen bzw. der KZBV die Aufgabe der Sicherstellung übertragen. Diese gilt nun für den modifizierten wie auch für den dem Zahnarzt bereits bekannten alten Standardtarif. Was aber bedeutet nun die Sicherstellung? Ist der Zahnarzt – abgesehen von Schmerz- und Notfällen – zur Behandlung verpflichtet? Dies wird durchaus noch kontrovers diskutiert. Es muss jedenfalls mit (disziplinarischen) Maßnahmen seitens der KZV gerechnet werden, wenn Zahnärzte ohne Angabe von nachvollziehbaren Gründen die Behandlung von Standardtarifversicherten verweigern. Als Gründe für eine Ablehnung kommen in Betracht: 

 

  • zeitliche Überlastung,
  • Überschreiten der Grenzen des Fachgebiets oder
  • ein erschüttertes Vertrauensverhältnis zum Patienten.

 

Grundsätzlich keine Behandlungspflicht besteht für reine Privatzahnärzte. 

Was gilt für die Honorierung und Erstattung?

Für die im modifizierten Standardtarif versicherten Personen gelten Höchstsätze, die von allen Zahnärzten zu beachten sind. Danach dürfen berechnet werden: 

 

  • für ärztliche Leistungen maximal Faktor 1,8
  • für zahnärztliche Leistungen maximal Faktor 2,0
  • für medizinisch-technische Leistungen der GOÄ (zum Beispiel Röntgenleistungen) maximal Faktor 1,38
  • für Laborleistungen der GOÄ maximal Faktor 1,16

 

Diese Honorierungsregelung des § 75 Abs. 3a SGB V gilt im Übrigen auch für die Patienten, die schon vor dem 1. Juli 2007 dem „alten“ Standardtarif angehörten. Ohne eine nachträgliche Änderung in diesen Tarifen wird jedoch wie bisher nur bis Faktor 1,7 erstattet. 

 

Damit sich der Zahnarzt vor Beginn der Behandlung orientieren kann, ist der Versicherte selbst verpflichtet, rechtzeitig bekannt zu geben, dass er im Standardtarif versichert ist. Dann darf der Zahnarzt die zulässigen Höchstgrenzen der Vergütung nicht überschreiten. Aber muss nun alles zu diesen niedrigen Gebührensätzen erbracht werden? Nach wie vor besteht für den Zahnarzt die Möglichkeit, mit dem Patienten eine Vereinbarung über die Gebührenhöhe gemäß § 2 Abs. 1 und 2 GOZ zu treffen. Die dabei entstehenden Mehrkosten werden dann von der PKV tarifgemäß nicht erstattet und sind vom Patienten selbst zu tragen. Hier besteht sicher eine erhöhte Aufklärungspflicht über die entstehenden Kosten seitens des Zahnarztes.  

 

Mit dem Muster auf der nächsten Seite können Sie sich den Wunsch des Patienten nach einer individuellen Versorgung bestätigen lassen. Das Muster steht Ihnen auch im Online-Service zur Verfügung. Dieses Formular bestätigt jedoch nur den Wunsch des Patienten nach individueller Versorgung. Eine zusätzliche schriftliche Vereinbarung über die Gebührenhöhe gemäß § 2 Abs. 1 und 2 GOZ – eine Mustervereinbarung finden Sie ebenfalls in unserem Online-Service – ist zwingend erforderlich.  

 

Mustervereinbarung zur individuellen Versorgung

Schriftliche Vereinbarung zum Heil- und Kostenplan mit anliegender Vergütungsvereinbarung gemäß § 2 Abs. 1 und 2 GOZ

 

zwischen 

 

Patient _______________________________________________________ 

 

und 

 

Zahnarzt _______________________________________________________ 

 

Ich bin zum Standardtarif meiner privaten Krankenversicherung versichert. Dieser Standardtarif begrenzt die Leistungen gemäß § 257 Sozialgesetzbuch V auf das Niveau der gesetzlichen Krankenversicherung. Ebenso wird für diese Standardversorgung die Bemessung der Gebühren auf das 2,0-fache gemäß § 75 Abs. 3a SGB V begrenzt.  

 

Nach Aufklärung durch meinen Zahnarzt über die Leistungs- und Erstattungseinschränkungen des Standardtarifs wünsche ich die individuelle zahnärztliche Versorgung gemäß beiliegendem Heil- und Kostenplan nebst Vereinbarung der Gebührenhöhe. 

 

Ich bin darüber aufgeklärt worden, dass meine Krankenversicherung lediglich eine Erstattung im Rahmen des Standardtarifs vornehmen wird. Die darüber hinaus gehenden Kosten meiner individuellen Behandlung trage ich selbst. 

 

______________________________ 

Ort/Datum 

 

_____________________________________________ 

Unterschrift Patient/ZahlungspflichtigerUnterschrift Zahnarzt 

 

Praxishinweise

Personen, die sich im Standardtarif – das heißt besonders günstig – versichern sind nicht selten in einer wirtschaftlich angespannten Situation. Dennoch sind sie Multiplikatoren der Praxis! Eine Ablehnung oder die pauschale Anhebung der Gebührensätze mit entsprechender Vereinbarung stößt häufig seitens des Patienten auf Unverständnis. Empfehlenswert ist es daher, sich in Kenntnis des eigenen Kostenaufwandes über die Gesamtkosten der Behandlung Transparenz zu verschaffen. Unter Umständen ist es möglich, die Begleitleistungen in der Höhe der Erstattung zu bemessen und lediglich bei den „Kernpositionen“ eine Vereinbarung über die Gebührenhöhe zu treffen. Mit entsprechender Aufklärung wird der Patient nachvollziehen können, dass zum Beispiel eine Teleskopkrone keinesfalls zum Faktor 2,0 herzustellen ist, wenn gleichzeitig die Anästhesien, Vitalitätsprüfungen, Röntgenaufnahmen etc. zu den durch den Tarif erstatteten Steigerungsfaktoren in Ansatz gebracht werden. 

Quelle: Ausgabe 11 / 2007 | Seite 7 | ID 114919