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·Fachbeitrag ·Kostenerstattung

Erstattungsprobleme bei der Abrechnung einer adhäsiven Aufbaufüllung: Musterschreiben

von Christine Baumeister-Henning, Haltern am See

| Dieser Beitrag enthält ein Musterschreiben, mit dem die Praxis auf Erstattungsprobleme der Patienten bei der Abrechnung einer adhäsiven Aufbaufüllung reagieren kann. |

Der Hintergrund

In der restaurativen Zahnheilkunde sind Zahnärzte oft mit sehr ausgedehnten Defekten konfrontiert. Sie müssen zum einen mit einem adhäsiven Material dicht verschlossen werden und zum anderen den schon geschwächten Zahn vor Frakturen schützen. Gestattet die Form der noch vorhandenen Zahnhartsubstanz keine mechanische Verankerung des Aufbaumaterials oder würde eine großvolumige, einzeitige Applikation von Aufbaumaterial bedingt durch Polymerisationsschrumpfung zu Randspalten führen, wird ein mehrschichtiger Aufbau mit Kompositmaterial in Adhäsivtechnik mit Lichthärtung erforderlich.

 

Mehrfach geschichtete Aufbaufüllungen oder Stumpfaufbauten aus Kompositmaterial mit adhäsiver Befestigung entsprechen fachlich nicht dem Leistungsinhalt der GOZ-Nr. 2180 - und zwar auch nicht bei zusätzlicher Berechnung der GOZ-Nr. 2197. Diese Behandlungsmaßnahme ist im Gebührenverzeichnis der GOZ nicht enthalten, daher erfolgt die Berechnung gemäß § 6 Abs. 1 GOZ.

Warum ist die Leistung nicht mit der GOZ-Nr. 2180 abgegolten?

Private Kostenerstatter vertreten hier oft die Auffassung, diese Leistung sei mit der GOZ-Nr. 2180 abgegolten. Das kann nicht richtig sein, denn diese Leistung enthält nicht die Adhäsivtechnik. Würde ein Aufbau einschichtig in Adhäsivtechnik erfolgen, ist tatsächlich die Nr. 2180 zuzüglich der Nr. 2197 heranzuziehen. Dies gilt aber nicht für die Mehrschichttechnik. Die Bundeszahnärztekammer hält hierzu in ihrem Positionspapier fest:

 

  • Auszug aus dem Positionspapier der Bundeszahnärztekammer

„Die Gebühren-Nummer 2180 GOZ ist sowohl hinsichtlich der Leistungsbeschreibung als auch der gebührenmäßigen Bewertung identisch mit der Gebühren-Nummer 218 GOZ im Leistungsverzeichnis der am 1. Januar 1988 in Kraft getretenen GOZ. Insofern wird gemäß dem zu diesem Zeitpunkt gültigen zahnärztlichem Standard der Leistungsinhalt der Gebühren-Nummer 2180 GOZ erfüllt, wenn Phosphat- oder Glasionomerzement während der plastischen Phase des Materials in einem Zug, auch portioniert, in den zu versorgenden, mit mechanischen Unterschnitten versehenen Zahnhartsubstanzdefekt eingebracht wird. Die besondere Präparationsform ist erforderlich, da die Haftung von Phosphat- oder Glasionomerzement an Dentin und Schmelz nicht immer ausreichend ist. Ein mehrschichtiger Aufbau mit Kompositmaterial in Adhäsivtechnik einschließlich Lichthärtung entspricht fachlich nicht dem Leistungsinhalt der Gebühren-Nummer 2180 GOZ, auch nicht bei zusätzlicher Berechnung der Gebühren-Nummer 2197 GOZ, ebenso ist eine Berechnung nach den vorstehenden Gebührennummern, auch unter Heranziehung eines erhöhten Steigerungssatzes, nicht angezeigt.“

 

Warum kann diese Leistung analog abgerechnet werden?

Auf den Einwand, mehrfach geschichtete dentinadhäsiv befestigte Aufbaurestaurationen aus Komposit könnten nicht gemäß § 6 Abs. 1 GOZ analog berechnet werden, kann wie folgt geantwortet werden:

 

Die analoge Berechnung gemäß § 6 Abs. 1 GOZ setzt voraus, dass es sich um eine selbstständige Leistung handelt. Selbstständig im Sinne der GOZ ist eine Leistung stets dann, wenn sie nicht bereits Bestandteil einer anderen, ebenfalls berechneten Leistung ist und auch nicht als besondere Ausführung einer anderen, ebenfalls berechneten Leistung angesehen werden muss. Solange also keine andere Leistung in der Rechnung aufgeführt wird, in der ein mehrfach geschichteter, adhäsiv befestigter Kompositaufbau bereits enthalten ist oder von der ein solcher Aufbau lediglich eine besondere Ausführung ist, gilt die Leistung „mehrfach geschichteter, adhäsiv befestigter Kompositaufbau“ neben den anderen in der Rechnung aufgeführten Leistungen als selbstständig und somit als gesondert berechnungsfähig.

 

Außerdem muss sichergestellt sein, dass die Leistung in der GOZ nicht enthalten ist. Anders als bei den definitiven Restaurationen in Adhäsivtechnik (GOZ-Nrn. 2060, 2080, 2100 und 2120) ist in der Leistungsbeschreibung zur GOZ-Nr. 2180 weder die Adhäsivtechnik noch die zeitaufwendige Mehrschichttechnik erwähnt. Die Berechnung erfolgt analog gemäß § 6 Abs. 1 GOZ wie folgt:

 

  • Beispiel
GOZ-Nr.
Leistungsbeschreibung
Honorar 2,3-fach

2120a

Mehrschichtige Kronenrekonstruktion mit Kompositmaterial in Mehrschicht- und Adhäsivtechnik als Vorbereitung eines Zahnes zur Aufnahme einer Krone gemäß § 6 Abs. 1 GOZ entsprechend Präparieren einer Kavität und Restauration mit Kompositmaterial in Adhäsivtechnik, mehr als dreiflächig gemäß § 10 Abs. 4 GOZ

99,60 Euro

 

Das Amtsgericht (AG) Charlottenburg bestätigt den Analogansatz der GOZ-Nr. 2120 für eine Aufbaufüllung in Mehrschichttechnik (Urteil vom 8.5.2014; Az. 205 C 13/12, Abruf-Nr. 142603 unter pa.iww.de). Es meint, dass ein Zahnarzt für die Leistung „dentinadhäsiv, mehrfach geschichteter Aufbau eines Zahnes“ die GOZ-Nr. 2120 analog berechnen kann. So sieht es auch das AG Schöneberg (Urteil vom 5.5.2015, Az. 18 C 65/14, Abruf-Nr. 145290).

Musterschreiben für den Patienten

Der Verband der privaten Krankenversicherungen hat in seinem Kommentar keine Aussage zum adhäsiv-geschichteten Kronenaufbau gemacht, wohl aber in anderen Fällen die Analogie bei adhäsiv geschichteten Maßnahmen (zum Beispiel prä-endodontischer Aufbau) ausgeschlossen, sodass man auch bei der hier vorgestellten Berechnungsweise mit Erstattungsschwierigkeiten rechnen muss.

 

Wird die analog berechnete Kronenrekonstruktion von der Krankenversicherung nicht erstattet, ist das folgende Musterschreiben hilfreich. Es kann auf der PA-Website (pa.iww.de) im Download-Bereich aufgerufen und in der Praxis genutzt werden.

 

  • Musterschreiben „Erstattungsprobleme bei der Abrechnung einer adhäsiven Aufbaufüllung“

Sehr geehrter Herr [Patient],

 

herzlichen Dank für Ihre Information bezüglich der Erstattungsleistung Ihrer Versicherung. Wir haben das Schreiben im Zusammenhang mit der von uns erstellten Rechnung geprüft.

 

Die Krankenversicherung hat Ihnen die Gebühr nach GOZ-Nr. 2120a (Analogberechnung für den adhäsiven, mehrschichtigen Kronenstumpfaufbau) nicht erstattet und vertritt die Auffassung, diese Leistung könne nicht analog, sondern müsse nach der GOZ-Nr. 2180 berechnet werden. Bei Ihnen wurde jedoch keine Leistung nach der GOZ-Nr. 2180, sondern eine adhäsive Kronenrekonstruktion in Mehrschichttechnik durchgeführt. Die GOZ-Nr. 2180 beschreibt eine einfache Aufbaufüllung mit plastischen Materialien. Wird die einfache Aufbaufüllung adhäsiv befestigt, kann die GOZ-Nr. 2197 zusätzlich berechnet werden. Die Mehrschichttechnik ist nicht in den Leistungsbeschreibungen der GOZ-Nrn. 2180 und 2197 genannt. Da die Mehrschichttechnik den Hauptbestandteil der Leistung darstellt, handelt es sich somit um eine Leistung, die in der GOZ nicht beschrieben ist.

 

Die Voraussetzungen für eine Analogberechnung sind erfüllt, wenn folgende Kriterien zutreffen:

 

  • Es handelt sich um eine notwendige Leistung.
  • Es handelt sich um eine selbstständige zahnärztliche Leistung.
  • Die Leistung ist weder in der GOZ noch in der GOÄ vorhanden (auch nicht als Bestandteil oder besondere Ausführung einer Leistung aus der GOZ oder GOÄ).

 

Grundsätzlich gilt für Sie als Versicherungsnehmer Folgendes: Solange Sie entsprechende Erstattungseinschränkungen dem von Ihnen abgeschlossenen Tarif (Tarifbedingungen) nicht entnehmen können, sind die auf der Grundlage der Gebührenordnung für Zahnärzte berechneten Leistungen auch zu erstatten. Die Aufwendung eines vom Zahnarzt berechneten Betrages ist schon dann unter Zugrundelegen der Gebührenordnung versicherungsrechtlich als angemessen anzusehen, wenn sie einer vertretbaren Auslegung der Gebührenordnung entspricht.

 

Dass wir nach vertretbarer Auslegung der GOZ berechnen, ergibt sich aus dem Kommentar der Bundeszahnärztekammer zur GOZ wie auch aus der aktuellen Rechtsprechung. Das Amtsgericht Charlottenburg bestätigt die GOZ-Ziffer 2120 analog für eine Aufbaufüllung in Mehrschichttechnik (Urteil vom 8.5.2014; Az. 205 C 13/12). Es vertritt die Auffassung, dass ein Zahnarzt für die Leistung „dentinadhäsiv, mehrfach geschichteter Aufbau eines Zahnes“ die GOZ-Ziffer 2120 analog berechnen kann. So sieht dies auch das Amtsgericht Schöneberg (Urteil vom 5.5.2015, Az. 18 C 65/14).

 

Nach alldem bleibt für Sie festzuhalten: Ihre private Krankenversicherung ist rechtlich nicht gehindert, den noch offenen Betrag zu erstatten.

 

Mit freundlichen Grüßen

 

Hinweis für gesetzlich versicherte Patienten

Für die Leistung „Mehrschichtiger Aufbau von Zahnhartsubstanz mit Kompositmaterial in Adhäsivtechnik als Vorbereitung eines Zahnes zur Aufnahme einer Krone“ kann mit dem GKV-Patienten eine Mehrkostenvereinbarung getroffen werden. Vor der Behandlung ist der Patient über die Vertragsleistung und mögliche Behandlungsalternativen aufzuklären. Auch in diesem Fall gilt die Mehrkostenregelung gemäß § 28 Abs. 2 S. 2; bei der Berechnung ist die preisgünstigste Füllung (BEMA-Nr. 13b) vom Rechnungsbetrag abzuziehen und über die GKV abzurechnen.

Quelle: Ausgabe 11 / 2015 | Seite 4 | ID 43670563