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·Fachbeitrag ·Kostenerstattung

Eingehende Untersuchung wird neben der Nr. 1010 GOZ nicht erstattet: Musterschreiben

von Erika Reitz-Scheunemann, www.training-mit-biss.de

| Dieser Beitrag befasst sich mit einem häufigen Erstattungsproblem. Nach der Fallschilderung folgt ein Musterschreiben für den Patienten. |

Der Fall

Eine Patientin hat ein Schreiben ihrer Versicherung erhalten, in dem es heißt, dass eine „gebührenrechtliche Kürzung von insgesamt 23,66 Euro“ vorgenommen worden sei, weil die folgenden Gebührenziffern angeblich nicht nebeneinander in derselben Sitzung abgerechnet werden können: Nr. 1 GOÄ neben Nr. 1010 GOÄ (Kürzung 10,72 Euro) und Nr. 0010 GOZ neben Nr. 1010 GOZ (Kürzung 12,94 Euro). Die Patientin bittet um eine Stellungnahme. Die Leistung nach Nr. 1010 GOZ wurde von der Prophylaxe-Mitarbeiterin erbracht.

 

Diese Frage betrifft eine häufige Praxissituation: Der Zahnarzt erbringt die eingehende Untersuchung (Nr. 0010 GOZ) und die zahnärztliche Beratungsleistung (Nr. 1 GOÄ). Die weitere prophylaktische Leistung (Nr. 1000 GOZ oder Nr. 1010 GOZ) wird an die Prophylaxe-Mitarbeiterin delegiert. Leistungsinhalt der Nr. 1010 ist die Kontrolle des Übungserfolgs, einschließlich weiterer Unterweisung, Dauer mindestens 15 Minuten.

 

  • Abrechnungsbestimmungen der Nr. 1010 GOZ

„Die Leistungen umfassen die Erhebung von Mundhygiene-Indizes, das Anfärben der Zähne, die praktische Unterweisung mit individuellen Übungen und die Motivierung des Patienten. Im Zusammenhang mit den Leistungen nach den Nrn.  1000 und 1010 sind Leistungen nach den Nrn. 0010, 4000 und 8000 sowie Beratungen und Untersuchungen nach der Gebührenordnung für Ärzte nur dann berechnungsfähig, wenn diese Leistungen anderen Zwecken dienen und dies in der Rechnung begründet wird.“

 

Demnach ist eine Berechnung im Zusammenhang mit den Leistungen nach den GOZ-Nrn. 0010, 4000 und 8000 sowie Beratungen und Untersuchungen nach der GOÄ ausgeschlossen. Die GOZ-Nr. 0010 und die GOÄ-Nr. 1 sind jedoch berechenbar, wenn der Leistungsinhalt anderen als prophylaktischen Zwecken dient und dies in der Rechnung begründet wird.

 

PRAXISTIPP | Begründen Sie bei der Rechnungslegung die Leistungen wie folgt: „Die Untersuchungsleistung (Nr. 0010 GOZ) diente der Feststellung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten und keinen Prophylaxezwecken (Unterweisung/Kontrolle/Übungserfolg.) Die zahnärztliche Beratungsleistung (Nr. 1 GOÄ) wurde zu anderen Zwecken erbracht und hatte ebenfalls keinen prophylaktischen Inhalt.“

 

 

Musterschreiben für den Patienten

Für den o. g. Fall eignet sich das folgende Musterschreiben an den Patienten. Sie können dieses herunterladen unter pa.iww.de, Abruf-Nr. 45505819.

 

Musterschreiben / Untersuchung neben der Nr. 1010 GOZ nicht erstattet – was tun?

Sehr geehrte/r Frau/Herr…,

 

Ihre Erstattungsstelle moniert die Nebeneinanderberechnung der Nr. 0010 GOZ (Eingehende Untersuchung) und Nr.1 GOÄ (Beratung – auch mittels Fernsprecher) neben der Nr. 1010 GOZ (Kontrolle des Übungserfolges, einschließlich weiterer Unterweisung, Dauer mindestens 15 Minuten). Sie ist der Auffassung, dass die Leistungen in dieser Konstellation nicht berechnungsfähig sind. Das entspricht nicht vollständig den Abrechnungsbestimmungen der amtlichen „Gebührenordnung Zahnärzte“ zur Nr. 1010 GOZ. Sie lauten: „Die Leistungen umfassen die Erhebung von Mundhygieneindizes, das Anfärben der Zähne, die praktische Unterweisung mit individuellen Übungen und die Motivierung des Patienten. Im Zusammenhang mit den Leistungen nach den Nrn. 1000 und 1010 sind Leistungen nach den Nrn. 0010, 4000 und 8000 sowie Beratungen und Untersuchungen nach der Gebührenordnung für Ärzte nur dann berechnungsfähig, wenn diese Leistungen anderen Zwecken dienen und dies in der Rechnung begründet wird.“

 

Nachfolgend erhalten Sie die Begründungen für die Berechnung der Leistungen:

 

Nr. 0010 GOZ/Nr. 1 GOÄ: Die „eingehende Untersuchung“ ist die intra- und extraorale Untersuchung des stomatognathen Systems zur Feststellung klinisch erkennbarer Veränderungen oder Erkrankungen und ggf. verbunden mit einer kurzen Anamnese. Es handelt sich um einen orientierenden diagnostischen Überblick im Sinne eines Screenings zur Feststellung der Behandlungsbedürftigkeit – z. B. an welchen Zähnen Karies vorhanden ist, ob pathologische Parodontalbefunde vorliegen, ob eine prothetische Versorgung indiziert ist oder ob Kiefergelenkbefunde oder andere Befunde bestehen (GOZ-Kommentar der Bundeszahnärztekammer, Dezember 2017).

 

Die Beratung (Nr. 1 GOÄ) ist eine (zahn-)ärztliche Leistung und wurde im Anschluss an die eingehende Untersuchung durch Frau/Herrn Dr. … erbracht. Beide Leistungen (Nr. 0010 GOZ und Nr. 1 GOÄ) haben keinen prophylaktischen, sondern den oben beschriebenen Inhalt. In der Folge wurde der ausschließlich prophylaktische Leistungsinhalt der Nr. 1010 GOZ (Kontrolle des Übungserfolges, einschließlich weiterer Unterweisung, Dauer mindestens 15 Minuten) an eine speziell ausgebildete Prophylaxe-Mitarbeiterin delegiert. Diese Leistung umfasst nicht die Beratung, die Unterweisung und die Untersuchung des Patienten hinsichtlich Diagnostik und ggf. Besprechung von Therapien bei Zahn-, Mund- und Kiefererkrankungen. Es handelt sich hier um unterschiedliche Leistungsinhalte und Behandler.

 

Bitte reichen Sie dieses Begründungsschreiben zu meiner Rechnungslegung bei Ihrer Erstattungsstelle ein, dann dürfte einer Nacherstattung sicherlich nichts im Wege stehen.

 

Mit freundlichen Grüßen

 

Darum sollte die Praxis reagieren

Ein Schreiben an den Patienten ist aufwendig. Doch anders als in der GKV gibt es für die Zahnarztpraxis bei der privatzahnärztlichen Behandlung i. d. R. keine Vertragsbeziehung mit den privaten Erstattungsstellen. Die Rechnung muss gemäß den Bestimmungen des § 10 GOZ (Fälligkeit und Abrechnung der Vergütung; Rechnung) erstellt werden. Wird z. B. der 2,3-fache Gebührensatz für eine überdurchschnittliche Leistung überschritten, ist diese auf Verlangen näher zu begründen. Im o. g. Fall ist die Rechnungslegung korrekt und damit fällig. Durch die Nichterstattung von 23,66 Euro ist allerdings die Praxis-Patienten-Beziehung „gestört“. Das Anschreiben der PKV vermittelt den Vorwurf einer nicht korrekten Berechnung von Leistungen. Deshalb empfiehlt sich grundsätzlich eine Klarstellung, denn es geht um den guten Ruf der Praxis. Um den Aufwand gering zu halten, sind individualisierbare Musterbriefe sehr zu empfehlen – ebenso wie der Hinweis auf diese „Serviceleistung“ der Zahnarztpraxis.

Quelle: Ausgabe 10 / 2018 | Seite 4 | ID 45491310