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Kostenerstattung durch Privatversicherungen

Restriktives Erstattungsverhalten bei Keramik-Versorgung – wie lange noch?

Häufig wird von privatenKrankenversicherungen (PKV) die medizinische Notwendigkeit vonkeramischen Rekonstruktionen (Veneers, Keramik-Inlays undKeramik-Vollkronen) bestritten. Soweit es um die Erstattung von Veneersgeht, wird insbesondere von der DKV behauptet, dieseBehandlungsmaßnahme sei rein ästhetisch veranlasst.

DKV stützt sich auf Stellungnahme der DGZMK aus dem Jahre 1998

Die DKV stützt sich dabei auf dieStellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- undKieferheilkunde (DGZMK) von 1998, in der diese sich zurwissenschaftlichen Anerkennung von Keramik-Inlays und Keramik-Veneersäußert. Diese Stellungnahme bezieht sich bei denKeramik-Veneers im Wesentlichen auf die ästhetische Indikation.

Dies nimmt die DKV zum Anlass, zu behaupten, dasseine Versorgung mit Keramik-Veneers ausschließlich durchästhetische Gründe gerechtfertigt sei und dass  fürästhetisch veranlasste Behandlungsmaßnahmen – diesestellen keine Heilbehandlung dar – kein Versicherungsschutzbestehe. Die DKV zitiert die DGZMK immer wieder dahingehend, dass dieIndikation für Veneers nur die Versorgung im anteriorenBereich bei ästhetischen Beeinträchtigungen wieVerfärbungen, Hypoplasien oder einem Diastema erfasse. Nur für diese Indikation seien Keramik-Veneers erprobt und anerkannt.

DGZMK schließt medizinische Indikationen bei Keramik-Veneers nicht aus

Zwar äußert sich die DGZMK in ihrerStellungnahme lediglich zur ästhetischen Indikation vonKeramik-Veneers – allerdings in der Weise, dass danebenmedizinische Indikationen nicht ausgeschlossen sind. In derStellungnahme heißt es:

Im Wesentlichenumfasst die Indikation des Keramik-Veneers die Versorgung im anteriorenBereich bei ästhetischen Beeinträchtigungen .... .“

Medizinische Argumente, die für keramische Rekonstruktionen gelten, werden bestritten und nicht anerkannt

Die Tatsache, dass sich die DGZMK nur zurästhetischen Indikation von Keramik-Veneers geäußerthat, bedeutet aber nicht, dass medizinische Indikationen nicht ebensogegeben sein können. Letzteres wird insbesondere von der DKV unterBezugnahme auf die Stellungnahme der DGZMK bestritten.

Keramik-Veneers als medizinisch notwendige, dasheißt medizinisch indizierte Heilbehandlungsmaßnahmen– zum Beispiel zum Zwecke der zahnsubstanzschonendenRekonstruktion kariös geschädigter Frontzähne oder zurWiederherstellung von Front-Eckzahnführungen – werden vonder DKV mit oben aufgezeigter Argumentation immer wieder nichtanerkannt und dementsprechend nicht erstattet.

Darüber hinaus wird von Versicherungsseiteimmer wieder angeführt, keramische Versorgungen überstiegendas medizinisch notwendige Maß. Der private Krankenversichererhabe lediglich das zu erstatten, was zur Wiederherstellung derKaufunktion notwendig sei. Die Kaufunktion könne jedoch auch durchmetallkeramische Kronen (statt vollkeramischer Kronen oder Veneers)oder Goldgussfüllungen (statt keramischer Einlagefüllungen)wiederhergestellt werden.

Kostengesichtspunkte nur dannmaßgeblich, wenn eine medizinisch gleichwertigeAlternativversorgung um ein Vielfaches kostengünstiger wäre

Auch wird insbesondere von der DKV immer wiedernicht berücksichtigt, dass nach der von ihr selbst zitiertenRechtsprechung des Oberlandesgerichts Köln Kostengesichtspunktebei der Erstattung einer medizinisch notwendigen Behandlung allenfallsdann eine Rolle spielen, wenn eine medizinisch gleichwertige Alternativversorgung um ein Vielfaches kostengünstiger wäre (OLG Köln, Urteile vom 12. Juli 1995, Az: 5 U 94/93, und vom 22. Oktober 1997, Az: 5 U 94/97).

Ansonsten kann sich der privat versicherte Patientin Absprache mit seinem Behandler im Rahmen der Therapiefreiheitfür die von ihm bevorzugte – medizinisch notwendige –Versorgung entscheiden, ohne dass ihn der Versicherer auf einegegebenenfalls kostengünstigere Alternativversorgung verweisen undauf deren Basis seine Versicherungsleistung abrechnen darf.

Keramik-Versorgungen werden durchSachverständigengutachten mehr und mehr als wissenschaftlichanerkannte Versorgungsarten bestätigt

Da diesem Sachverhalt bei Keramik-Versorgungeninsbesondere durch die DKV oft nicht Rechnung getragen wird, mehrensich die Rechtsstreitigkeiten gerade in diesem Bereich. Angesichts derTatsache, dass keramische Rekonstruktionen – ebenso wiemetallkeramische Versorgungen oder Goldversorgungen – derDefektbeseitigung dienen und durch Sachverständigengutachten alserprobte und wissenschaftlich anerkannte Versorgungsartenbestätigt werden, wird es der Versicherungsseite zunehmend schwerfallen, sich mit ihrer Argumentation bei Gericht durchzusetzen.

In „Privatliquidation aktuell“ wirdüber den Stand der aktuellen Rechtsprechung zu dieser Thematikweiterhin berichtet werden.

(Mitgeteilt von Rechtsanwältin Doris Mücke, Bad Homburg)

Quelle: Privatliquidation aktuell - Ausgabe 10/2000, Seite 1

Quelle: Ausgabe 10 / 2000 | Seite 1 | ID 104596