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·Fachbeitrag ·Kostenerstattung

Die eingehende Untersuchung und der Parodontalstatus sind nebeneinander berechenbar!

von Erika Reitz-Scheunemann, www.Training-mit-Biss.de

| Immer wieder verweigern Erstattungsstellen die Nebeneinanderberechnung der GOZ-Nrn. 0010 und 4000 mit der Behauptung, dass die eingehende Untersuchung die Erhebung des Parodontalbefunds enthalten würde. Diese Behauptung ist aus verschiedenen Gründen eine Fehlinterpretation der derzeit gültigen GOZ. Im folgenden Beitrag stellen wir Ihnen für Ihre Argumentation die korrekten Leistungsinhalte, die entsprechende Kommentierung der Bundeszahnärztekammer (BZÄK) sowie ein Musterschreiben für den Schriftverkehr des Patienten mit der Erstattungsstelle vor. |

Die korrekten Leistungsinhalte

Die Leistungsinhalte und die Bewertung der Leistungen in der amtlichen GOZ lauten wie folgt:

 

Nummer
Leistungstext
Gebühr in Euro

0010

Eingehende Untersuchung zur Feststellung von Zahn-, Mund- und Kiefererkrankungen einschl. Erhebung des Parodontalbefundes sowie Aufzeichnung des Befunds

5,62/1,0-fach

12,94/2,3-fach

19,68/3,5-fach

4000

Erstellen und Dokumentieren eines Parodontalstatus

9,00/1,0-fach

20,70/2,3-fach

31,50/3,5-fach

 

Warum sind die Leistungen nebeneinander berechenbar?

Oft wird im Praxisalltag die Einschränkung zur BEMA-Nr. 01 (Untersuchung aus dem vertragszahnärztlichen Bereich), die nur je Kalenderhalbjahr und frühestens nach Ablauf von vier Monaten abgerechnet werden kann, auf die GOZ-Nr. 0010 übertragen. Das ist falsch, da in den Allgemeinen Bestimmungen im Abschnitt A (Allgemeine zahnärztliche Leistungen) der GOZ keine einschränkenden Ausführungen zur Berechnung der Nr. 0010 dokumentiert sind.

 

Die Notwendigkeit (§ 1 Abs. 2 Satz 1 GOZ) im individuellen Fall ist die Voraussetzung dafür, dass die eingehende Untersuchung nach der GOZ-Nr. 0010 erbracht und berechnet werden kann. Entsprechend der Kommentierung der BZÄK (Stand: Dezember 2017) handelt es sich dabei um einen „orientierenden diagnostischen Überblick im Sinne eines Screenings zur Feststellung der Behandlungsbedürftigkeit. … Die Untersuchung dient auch zur Feststellung, ob weitergehende Untersuchungen erforderlich sind. Diese sind ggf. gesondert berechnungsfähig … .“

 

Die GOZ-Nr. 4000 ist eine gesondert berechnungsfähige Leistung. Die Abrechnungsbestimmung hierzu legt fest, dass das Erstellen und die daraus folgende Dokumentation des Parodontalstatus innerhalb eines Jahres höchstens zweimal berechnungsfähig ist. Ein Ausschluss der Nebeneinanderberechnung der GOZ-Nr. 0010 und 4000 ist auch in der Begründung des Gesetzgebers zur Verordnung nicht vorgesehen.

 

Darüber hinaus kann sich aus dem Screening die Notwendigkeit einer Erhebung des Gingival- oder Parodontalindizes (GOZ-Nr. 4005) ergeben. Dieser ist neben der GOZ-Nr. 4000 ebenfalls berechenbar.

 

Der Verordnungsgeber hat die Berechnungsfähigkeit der Nr. 4005 auf zweimal jährlich beschränkt. Sofern sich die Notwendigkeit einer mehr als zweimaligen Berechnung ergeben sollte, empfiehlt es sich, die Analogberechnung gemäß § 6 Abs. 1 GOZ anzuwenden.

Musterschreiben zur Vorlage bei der Krankenversicherung

Das folgende Schreiben kann der Patient an seine Krankenversicherung senden:

 

  • Musterschreiben zur Nebeneinanderberechnung der GOZ-Nrn. 0010 und 4000

Sehr geehrte Frau/Herr …,

 

Ihre Erstattungsstelle moniert die Nebeneinanderberechnung der GOZ-Nr. 0010 (Eingehende Untersuchung) und der GOZ-Nr. 4000 (Erstellen und Dokumentieren eines Parodontalstatus). Sie ist der Auffassung, dass diese Leistungen in dieser Konstellation nicht berechnungsfähig sind.

 

Die aktuellen Kommentierungen zur Gebührenordnung für Zahnärzte, der für mich zuständigen Kammer (z. B. Landeszahnärztekammer Baden-Württemberg) und der Bundeszahnärztekammer entsprechen jedoch meiner Leistungserbringung und Rechnungslegung. Die Kommentierungen lauten:

 

„Die eingehende Untersuchung ist die intra- und extraorale Untersuchung des stomatognathen Systems zur Feststellung klinisch erkennbarer Veränderungen oder Erkrankungen und ggf. verbunden mit einer kurzen Anamnese. Es handelt sich um einen orientierenden diagnostischen Überblick im Sinne eines Screenings zur Feststellung der Behandlungsbedürftigkeit ‒ z. B. an welchen Zähnen Karies vorhanden ist, ob pathologische Parodontalbefunde vorliegen, ob eine prothetische Versorgung indiziert ist oder ob Kiefergelenkbefunde oder andere Befunde bestehen. Die Untersuchung dient auch zur Feststellung, ob weitergehende Untersuchungen erforderlich sind. Diese sind ggf. gesondert berechnungsfähig. Die Erhebung von Indizes ‒ wie Gingival- bzw. Parodontalindizes (z. B. PSI, API) oder eines PAR-Status ‒ sind nicht Bestandteil dieser Leistung.“

 

Der Parodontalstatus (PAR-Status) wurde bei Ihnen notwendigerweise erhoben und ist somit zusätzlich berechnungsfähig. Die Behauptung Ihrer Erstattungsstelle ist falsch.

 

Bitte legen Sie dieses Schreiben Ihrer Erstattungsstelle zur erneuten Prüfung vor und informieren Sie mich über den weiteren Verlauf. Vielen Dank!

 

Mit freundlichen Grüßen

 

Ihr Praxisteam ...

 

Weiterführender Hinweis

  • Dieses Musterschreiben können Sie auf der PA-Website (pa.iww.de) unter „Downloads“ in der Rubrik „Musterschreiben und -verträge“ aufrufen und in Ihrer Praxis verwenden.
Quelle: Ausgabe 03 / 2018 | Seite 3 | ID 45135262