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01.08.2007 | Heil- und Kostenplan

Fragen und Antworten zu denGOZ-Nrn. 002 und 003

Unsere Beitragsserie mit der Beantwortung häufiger Fragen zu wichtigen GOZ-Nummern setzen wir mit der Besprechung der Nrn. 002 und 003 fort. Es geht dabei um die Aufstellung von Heil- und Kostenplänen, wobei die Nr. 003 dem prothetischen Plan vorbehalten ist, während die Nr. 002 für alle anderen Heil- und Kostenpläne (mit Ausnahme kieferorthopädischer Behandlungspläne) abgerechnet wird, also beispielsweise konservierend-chirurgische, parodontologische, funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen zum Inhalt hat. Wörtlich lauten die Leistungslegenden: 

 

GOZ-Nr. 002 

Aufstellung eines schriftlichen Heil- und Kostenplanes auf Anforderung  

GOZ-Nr. 003 

Aufstellung eines schriftlichen Heil- und Kostenplanes zur prothetischen Versorgung nach Befundaufnahme und ggf. Auswertung von Modellen 

 

Was bedeutet in diesem Zusammenhang „prothetische Versorgung“? 

Im zahnmedizinischen Sprachgebrauch steht das Wort „Prothetik“ für „Zahnersatz“, und ein solcher kann nur angefertigt werden, wenn Zähne fehlen. Die GOZ-Nr. 003 ist daher für alle Heil- und Kostenpläne abrechenbar, auf denen entweder die Nr. 507 (Brücke, Teil-Prothese), 522 oder 523 (Total- und Cover-denture-Prothese) vorkommen oder die im Zusammenhang mit Wiederherstellungsmaßnahmen von Zahnersatz erstellt werden. 

Welche GOZ-Nummer berechnet man für einen Heil- und Kostenplan vor der Versorgung mit Einzelkronen? 

Einzelkronen sind ebenso wie Inlays kein Zahnersatz. Sie sind daher in der GOZ dem „Abschnitt C – Konservierende Leistungen“ zugeordnet. Folglich müsste ein Heil- und Kostenplan bei reiner Kronenversorgung unter der GOZ-Nr. 002 abgerechnet werden. Da diese jedoch von Beihilfestellen nicht bezuschusst wird, hat es sich etabliert, auch für einen Heil- und Kostenplan im Zusammenhang mit einer reinen Kronenversorgung die Nr. 003 abzurechnen.  

Können im Zuge einer zusammenhängenden Behandlung die GOZ-Nrn. 002 und 003 nebeneinander berechnet werden? 

Das ist dann möglich, wenn in einem Krankheitsfall sowohl prothetische als auch andere Leistungen erbracht werden und wenn der Patient neben dem Zahnersatz-Heil- und Kostenplan noch einen anderen wünscht, in dem die sonstigen Leistungen mit dem dafür anfallenden Honorar aufgelistet sind. Insbesondere sind die Voraussetzungen für die Berechnung beider Gebührennummern gegeben, wenn die prothetische Versorgung erst nach abgeschlossener Vorbehandlung präzise beurteilt werden kann. 

Kostenerstatter interpretieren den Zusatz „auf Anforderung“ im Leistungstext der GOZ-Nr. 002 mitunter im Sinn von „nicht notwendig“ und verweigern deshalb die Kostenerstattung. Zu Recht? 

Nein. Voraussetzung für die Berechnung der Nr. 002 ist lediglich, dass der Patient eine Auflistung der geplanten Maßnahmen und der voraussichtlich entstehenden Kosten anfordert. Das ist bei umfangreichen Maßnahmen außerordentlich sinnvoll, erspart es doch mögliche nachträgliche Auseinandersetzungen. 

Sind bei der Erstellung eines privaten Heil- und Kostenplanes bestimmte Formvorschriften zu beachten? 

Nein. Jedes Schriftstück, aus dem die geplanten Maßnahmen im Klartext mit Angabe der entsprechenden Gebührennummern sowie das dafür geforderte Honorar hervorgehen, erfüllt den Leistungsinhalt der GOZ-Nrn. 002 bzw. 003. Dabei sollte auf eine möglichst klare Darstellung der Behandlungsabfolge geachtet werden, weil der Patient bzw. ein Versicherungsmitarbeiter oder Gutachter nur so die vorgesehenen Maßnahmen beurteilen kann. 

 

Lediglich für den Heil- und Kostenplan im Zusammenhang mit der Erbringung von Verlangensleistungen existieren präzisere Formvorschriften, die in § 2 GOZ beschrieben sind. So muss ein solches Schriftstück zwingend die Hinweise enthalten, dass es sich um Leistungen auf Verlangen des Patienten handelt und dass eine Kostenerstattung möglicherweise nicht gewährleistet ist.  

Sollten zu erwartende Schwierigkeiten bei der Behandlung von vornherein durch Ansatz eines höheren Faktors berücksichtigt werden? 

Ja, unbedingt. Wird durchgängig der Faktor 2,3 angesetzt, obwohl ein faktor-erhöhender Umstand von vornherein offenkundig war, besteht die Gefahr, dass im Rahmen einer späteren – juristischen – Auseinandersetzung eine Täuschung des Zahlungspflichtigen über die voraussichtlichen Kosten unterstellt wird und die überschreitenden Kosten daher nicht anerkannt werden. 

Sollten im HKP Vorbehalte hinsichtlich der Gültigkeit gemacht werden? 

Das ist sehr zu empfehlen. So sollte ein prothetischer Plan immer einen Hinweis darauf enthalten, dass er sich nur auf den geplanten Zahnersatz bezieht und die darüber hinaus entstehenden Kosten für konservierend-chirurgische und sonstige Leistungen nicht beinhaltet.  

 

Außerdem sollte sowohl auf einem prothetischen als auch auf einem konservierend-chirurgischen HKP keinesfalls der deutlich sichtbare Hinweis fehlen, dass sich im Verlauf der Behandlung Änderungen ergeben können, die eine Abweichung der Kosten von den vorherberechneten bedingen können. Am besten ist es, wenn derartige Zusätze dem Patienten auch noch mündlich erläutert werden und dieser die Aufklärung mit seiner Unterschrift bestätigt.  

Können für die Aufstellung des Heil- und Kostenplanes Schreibgebühren nach den GOÄ-Nrn. 95 und 96 berechnet werden? 

Nein, das ist nicht zulässig. Die Schreibgebühren sind in der Vergütung für die GOZ-Nrn. 002 bzw. 003 enthalten. 

Quelle: Ausgabe 08 / 2007 | Seite 15 | ID 110127