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Gesundheitsreform

Die Neuregelungen bei der Honorierung der zahnärztlichen Leistungen

Die Gesundheitsreform ist wie erwartet am 17.Oktober vom Bundesrat „abgesegnet“ worden, so dass sie wiegeplant zum 1. Januar 2004 in Kraft treten kann. Im folgenden Beitragzeigen wir auf, welche Änderungen es beim zahnärztlichenHonorar geben wird.

Einführung einer Praxisgebühr

Die Einführung einer Praxisgebühr zum 1.Januar 2004 im Zuge der Gesundheitsreform wirft viele Fragen auf, daherzunächst nur die grundsätzlichen Regelungen: DiePraxisgebühr beträgt zehn Euro pro Quartal undBehandlungsfall. Erfolgt die Behandlung auf Überweisung, soentfällt die Zuzahlung. Die Praxisgebühr deckt beliebig vieleBehandlungen beim selben Zahnarzt ab, allerdings nur innerhalb einesQuartals. Dauert eine Behandlung bis in das nachfolgende Quartal, sowird die Praxisgebühr erneut fällig. Auch wer im Notdienstden Zahnarzt aufsucht oder ihn telefonisch für eine Beratung inAnspruch nimmt, zahlt die Praxisgebühr. Kontrolluntersuchungen undProphylaxesitzungen bleiben zuzahlungsfrei. Kinder bis zum vollendeten18. Lebensjahr sind generell von allen Zuzahlungen und damit auch vonden Praxisgebühren befreit.

Die Neuregelungen beim Zahnersatz

Beim Zahnersatz bleibt im nächsten Jahr nochalles beim Alten, von der zum 1. Januar 2004 wirksam werdendenBema-Umstrukturierung mit den Anpassungen beim BEL und dengeänderten Behandlungs-Richtlinien abgesehen. Im Einzelnen kannzum gegenwärtigen Zeitpunkt von folgenden Neuregelungenausgegangen werden:

1. Was ändert sich bei der Abrechnung des Zahnersatzes?

Ab 2005 müssen die Patienten allein fürdie Kosten des Zahnersatzes aufkommen. Parallel mit der Herausnahme desZahnersatzes sinkt die Degressionsgrenze von 350.000 auf 262.500Punkte. Die Versicherten haben die freie Wahl, ob sie Zahnersatzgesetzlich oder privat absichern wollen. Bei einer gesetzlichenAbsicherung wird es einen bundesweit einheitlichen Tarif geben und dieFamilienversicherung bleibt erhalten. Bei der privaten Absicherung musssich jeder selbst versichern und eine Rückkehr in die gesetzlicheVersicherung ist in der Regel nicht möglich. Laut Umfragen wollen90 Prozent der GKV-Versicherten und mehr den Zahnersatz gesetzlichabsichern.

2. Welche Regelungen gelten für den Zahnersatz ab 2005?

Ab 2005 werden für den Zahnersatz die„befundbezogenen Festzuschüsse“ eingeführt. DieseFestzuschüsse werden bis zum Sommer nächsten Jahres vomBundesausschuss Zahnärzte/Krankenkassen auf Basis einer„Regelversorgung“ definiert. Der GKV-Versicherte bekommt 50Prozent der Kosten dieser befundbezogenen Regelversorgung erstattet,wobei der Zahnarzt seine Leistungen nach dem Bema abrechnet. Beiregelmäßiger Führung seines Bonusheftes bekommt derPatient einen um bis zu 30 Prozent höheren Festzuschuss. FürHärtefälle ist der doppelte Festzuschuss vorgesehen.

3. Welche Behandlungsmaßnahmen zählen zur „Regelversorgung“?

Die Regelversorgung richtet sich nach einer„international anerkannten Klassifikation desLückengebisses“, der eine „zahnprothetischeRegelversorgung“ zugeordnet wird. Einzelkronen und kleineBrücken gehören zur Regelversorgung. Bei großenBrücken ist sie auf den Ersatz von „bis zu vier fehlendenZähnen je Kiefer und bis zu drei fehlenden Zähnen jeSeitenzahngebiet begrenzt“. Weiter heißt es im Gesetz:„Kombinationsversorgungen sind auf zwei Verbindungselemente jeKiefer, bei Versicherten mit einem Restzahnbestand von höchstensdrei Zähnen je Kiefer auf drei Verbindungselemente je Kieferbegrenzt.“ Verblendungen im Oberkiefer sind biseinschließlich Zahn 5 von der Regelversorgung abgedeckt, imUnterkiefer bis einschließlich Zahn 4.

Die Leistungen der Regelversorgung müssennach dem Bema bzw. dem BEL abgerechnet werden. Dabei soll für dasJahr 2005 ein einheitlicher Punktwert gebildet werden.

4. Was geschieht bei einer Abweichung von der Regelversorgung?

Auch wenn der Patient eine von der Regelversorgungabweichende Versorgung wählt, hat er Anspruch auf denFestzuschuss. Dies gilt zum Beispiel dann, wenn der Bundesausschuss alsRegelversorgung eine Modelguss-Prothese festlegt, jedoch eineBrückenversorgung gewählt wird. In diesem Fall wird derFestzuschuss direkt mit dem Patienten abgerechnet, während bei derWahl einer Regelversorgung die Abrechnung des Festzuschusses überdie KZV läuft.

5. Welche Mehrkostenregelung wird ab 2005 gelten?

Ab 2005 kann der Zahnarzt alles, was über dieRegelversorgung bei „gleichartigem Zahnersatz“ hinausgeht,mit dem Patienten privat vereinbaren. Gleichartig ist der Zahnersatzlaut Gesetz, wenn „er die Regelversorgung umfasst, jedochzusätzliche Versorgungselemente, zum Beispiel zusätzlicheBrückenglieder sowie zusätzliche oder andersartigeVerankerungs- bzw. Verbindungselemente, aufweist.“

Wenn nun zahnärztliche Leistungen erbrachtwerden, die nicht der Regelversorgung entsprechen, so kann der Zahnarztdiese Leistungen mit seinem Patienten privat als Mehrkostenregelungvereinbaren und nach der GOZ abrechnen.

Wahl der Kostenerstattung für alle GKV-Mitglieder

Nicht nur die freiwillig versicherten Mitglieder,sondern alle GKV-Versicherten sollen ab dem nächsten Jahr dieKostenerstattung wählen dürfen, wobei sie auf den ambulantenBereich beschränkt werden kann. Allerdings ist der Versichertefür ein Jahr an seine Wahl gebunden und er muss sich vorher vonseiner Krankenkasse beraten lassen. Mit Zustimmung der Krankenkassedarf sich der Patient zukünftig auch von einem reinenPrivatzahnarzt behandeln lassen.

Ausblick: Wir werdenuns auch in den nächsten Monaten mit den Konsequenzen derGesundheitsreform für die Zahnarztpraxis befassen. Unter anderemwerden wir aufzeigen, welche Möglichkeiten die Einführung desneuen Bema zum 1. Januar 2004 bei der Privatabrechnung von Leistungenbietet. Dagegen werden viele Details zur Abrechnung des Zahnersatzeserst im Laufe des nächsten Jahres feststehen. Ausgeklammert habenwir auch die Verschärfungen bei der Wirtschaftlichkeits- undPlausibilitätsprüfung, auf die wir im November-Heft des„Zahnärzte-Wirtschaftsdienst“ eingehen. Bei Interessekönnen Sie ein kostenloses Heft anfordern (Anschrift sieheImpressum).

Quelle: Privatliquidation aktuell - Ausgabe 11/2003, Seite 1

Quelle: Ausgabe 11 / 2003 | Seite 1 | ID 104843