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Funktionsdiagnostik und -therapie
Die korrekte Berechnung computergestützter Funktionsdiagnostik in der Zahnmedizin
von Dr. med. dent. Wolf-Dieter Seeher, München
Neben den herkömmlichen manuellen und mechanischen Untersuchungsmethoden der Funktionsdiagnostik haben sich in den letzten Jahren immer mehr Verfahren am Markt etabliert, die eine Unterstützung der zahnärztlichen Funktionsdiagnostik durch elektronische Komponenten oder Computer ermöglichen.
Es fing an mit der elektronischen Axiographie(R), die eine Erweiterung der diagnostischen Möglichkeiten durch Aufzeichnung, Speicherung und verbesserte Auswertung der Bewegungsbahnen des Unterkiefers brachte. Inzwischen gibt es eine Vielzahl von Geräten und Systemen, die von der reinen Bewegungserfassung über die Bestimmung der Kondylen-position bis hin zur elektromechanischen Korrektur der Unterkieferposition in einem artikulatorähnlichen Gerät nicht nur die Funktionsdiagnostik, sondern auch die Therapie unterstützen.
Abrechnungsvorschläge halten einer gebührenrechtlichen Überprüfung oft nicht stand
Einige Hersteller solcher Systeme werben vollmundig damit, wie schnell sich die Investition amortisiert ("Â? Ihre Investitionskosten haben sich nach ca. 50 bis 60 Anwendungen voll amortisiert" Â? "innerhalb weniger MonateÂ?", "Â?innerhalb eines JahresÂ?") und dass es sich für eine durchschnittliche Kassenpraxis lohne, solch ein Gerät anzuschaffen.
Hierbei werden dann oft Abrechnungsvorschläge unterbreitet, die den schnellen Verkauf fördern sollen, einer gebührenrechtlichen Überprüfung aber nicht standhalten. Insbesondere die undifferenzierte Auflistung aller möglichen Gebührenpositionen wird von Anwendern oft unreflektiert übernommen und führt zu einer unkorrekten Abrechnung. Selbst die Kombination von sich im Grunde gegenseitig ausschließenden Positionen wie zum Beispiel GOZ-Nr. 805 neben Nr. 806 ist häufig anzutreffen.
Die Folge sind zwangsläufig Auseinandersetzungen mit Patienten und Versicherungen, die insbesondere dann unerfreulich sind, wenn die eigene Position zurückgenommen werden muss. Die unangemessene Abrechnung einzelner Kollegen kann sogar zum Bumerang für alle Anwender solcher Systeme werden, wenn sich daraus prozessuale Aus-einandersetzungen mit negativem Ausgang ergeben. Dies ist vor Jahren bei der GOZ-Nr. 806 geschehen, die nach den bisher vorliegenden Urteilen - die zum Glück nicht bindend sind - nur einmal in einer Sitzung berechnet werden darf.
Bei über die Leistungsbeschreibung hinausgehendem Umfang: Analogabrechnung möglich
Prinzipiell gelten bei der Anwendung verschiedener technischer Methoden zur Durchführung einer im Gebührenverzeichnis beschriebenen Leistung die hierfür vorgesehenen Ziffern - unabhängig von der Art der verwendeten Geräte und Instrumente. Dies gilt, solange die Leistung der Beschreibung im Gebührenverzeichnis entspricht. Wenn die technische Methode "nur" der Verbesserung, Erleichterung oder schnelleren Durchführung dient, kann sie also nicht gesondert berücksichtigt werden.
Wenn jedoch der erbrachte Leistungsumfang inhaltlich über das hinausgeht, was die Beschreibung im Gebührenverzeichnis ausweist, ist zu überlegen, wie jetzt berechnet werden soll. Möglich ist entweder eine Analogberechnung oder die freie Vereinbarung nach § 2 Abs. 3 GOZ. Da Letzteres durch den Rückbezug auf § 1 Abs. 2 Satz 2 impliziert, dass es sich dann um eine nicht notwendige Leistung handelt, verbietet sich diese Art der Abrechnung von selbst. Denn gerade auf dem Gebiet der funktionell orientierten Zahnheilkunde wird selbstverständlich nichts Unnötiges getan.
Wichtig für die Abrechnung: Welches Ergebnis wurde mit dem angewandten Verfahren bezweckt bzw. erreicht?
Zur Beurteilung der korrekten Rechnungsstellung ist zunächst zu überlegen, was genau mit dem angewandten Verfahren bezweckt und erzielt wurde. Bei den Vermessungssystemen ergibt sich ein grundlegender Unterschied schon aus den verschiedenen Vorgehensweisen. Die gebräuchlichsten Systeme und die Berechnungsmöglichkeiten ihrer Anwendung sollen hier systematisch dargestellt werden.
Die klassischen Systeme ( Axioquick-Recorder(R), Axiotron(R), Cadiax(R), Condy-locomp(R), Zebris(R) etc.) beruhen auf der exakten Bestimmung der kinematischen Achse, von der ausgehend dann die kondylären Bewegungsbahnen aufgezeichnet werden. Diese können diagnostisch im Sinne einer instrumentellen Funktionsdiagnostik ausgewertet werden und lassen Rückschlüsse auf den Funktionszustand von Kiefergelenken und Muskulatur zu. Darüber hinaus dienen die Aufzeichnungen in den meisten Fällen zur individuellen Einstellung der Artikulator-Gelenke. Üblicherweise werden die Gelenkbahn-Neigung (HKN) und der Bennettwinkel erfasst und auf den Artikulator übertragen.
Andere Geräte wie Arcus Digma(R) und Articus(R) gehen bei der Vermessung und Berechnung der kondylären Bewegungen von einer dem Patienten virtuell überlagerten Achse aus, so dass keine individuelle "Scharnierachsen"-Bestimmung stattfindet. Statt dessen wird eine Artikulatormontage des Oberkiefermodells in einer Standardposition relativ zu dieser virtuellen Achse vorgenommen und durch einen Rechenvorgang werden die Einstellungen der Kondylargehäuse so angepasst, dass die Geometrie von Patient und Artikulator wieder übereinstimmen. Bei Cadiax-Compact(R) wird die individuelle Vermessung und Einstellung der Gelenkbahnen mit einer arbiträren Montage kombiniert. Die Möglichkeiten zur Diagnostik der Gelenkgeometrie sind bei diesen Systemen gegenüber der erstgenannten Gruppe eingeschränkt. Dennoch sind bestimmte Untersuchungen - wie beispielsweise die Feststellung der kondylären Abweichung durch habituelle Vorkontakte - gut möglich.
Konkrete Abrechnungshinweise zu verschiedenen Leistungen
In der Regel wird im Zusammenhang mit computergestützten Registrierungen ein Funktionsbefund nach GOZ-Nr. 800 ("Befunderhebung des stomatognathen Systems") erhoben und auf einem Formblatt festgehalten.
Bei den Messsystemen mit genauer Scharnierachsenlokalisation kommt zunächst GOZ-Nr. 803 zur Anwendung: "Modellmontage nach kinematischer Scharnierachsenbestimmung (eingeschlossen sind die kinematische Scharnierachsenbestimmung, definitives Markieren der Referenzpunkte, Anlegen eines Übertragungsbogens, Koordinieren eines Übertragungsbogens mit einem Artikulator und Modellmontage) einschließlich Material- und Laborkosten." Diese Position muss auch berechnet werden, wenn nur diagnostisch gearbeitet wird und keine Modellmontage erfolgt.
Wird die Achse nicht kinematisch bestimmt, kommt die Nr. 802 in Frage: "Modellmontage nach arbiträrer Scharnierachsenbestimmung (eingeschlossen sind die arbiträre Scharnierachsenbestimmung, Anlegen eines Übertragungsbogens, Koordinieren eines Übertragungsbogens mit einem Artikulator und Modellmontage) einschließlich Material- und Laborkosten." Es ließe sich allerdings darüber diskutieren, ob die rechnerische Korrektur der nicht exakt lokalisierten Achse bei Arcus Digma und Artikus nicht auch den Ansatz der Nr. 803 rechtfertigt. Genau genommen müsste dies als Analogberechnung geschehen, weil der Inhalt der Leistungsbeschreibung nicht exakt erfüllt wird und weil es sich um eine nach 1988 neu entwickelte Methode handelt.
Die Erfassung der Kondylenbahnbewegungen wird bei allen erwähnten Verfahren mit der Nr. 806 berechnet: "Registrieren von Unterkieferbewegungen zur Einstellung voll adjustierbarer Artikulatoren und Einstellung nach den gemessenen Werten." Hier wird diskutiert, wie häufig diese Position angesetzt werden kann. Da der Leistungstext im Plural gefasst ist, kann nicht jede einzelne aufgezeichnete Bewegung gesondert berechnet werden. Da rechts und links vermessen und für diese zwei Aufzeichnungen schon der Plural beansprucht wird, kann man davon ausgehen, dass jede unterschiedliche Art der Bewegung (zum Beispiel Protrusion zur Einstellung der HKN und Mediotrusion für Bennetwinkel) gesondert mit je einmal Nr. 806 in Ansatz gebracht werden kann.
Auch die Kondylenpositionsanalyse direkt am Patienten mit angelegter Messapparatur kann im Gegensatz zu der am Modell mit der GOZ-Nr. 806 oder beliebig analog berechnet werden. So wird diese Nummer in der Regel zwei- bis dreimal auf der Rechnung auftauchen. Bisherige Urteile gehen zwar von einer nur einmaligen Berechnungsfähigkeit aus. Es ist aber erkennbar, dass hier von Seiten der Zahnärzte nicht geschickt argumentiert wurde. Bei maßvoller Anwendung sollte man seine Meinung also auch prozessual durchsetzen können.
Die in den Abrechnungshinweisen der Hersteller meist aufgeführte GOZ-Nr. 807 ("Aufbau einer individuellen Frontzahnführung im Artikulator einschließlich Material- und Laborkosten") hat nicht unmittelbar mit der elektronischen Vermessung zu tun und gehört daher in diesem Zusammenhang nicht auf die Rechnung. Selbstverständlich kann gesondert im Artikulator eine individuelle Frontzahnführung aufgebaut werden. Möglicherweise geschieht dies mit Hilfe von Werten, die sich aus der Vermessung ergeben, aber dies ist eindeutig ein gesonderter Arbeitsschritt.
Auch die Nr. 808 ("Diagnostische Maßnahmen an Modellen im Artikulator einschließlich subtraktiver oder additiver Korrekturen, Befundauswertung und Behandlungsplanung") wird nicht zwangsläufig von der Anwendung des Messsystems ausgelöst, sondern kommt zum Ansatz, wenn nach der Modellmontage die übliche Okklusionsdiagnostik im Artikulator erfolgt.
Einem ganz anderen Ansatz folgt ein System zur Bestimmung der optimalen Unterkieferposition mit Hilfe einer Stützstift-Registriermethode (IPR(R)-System). Hier werden nicht die räumlichen Bewegungsbahnen des Unterkiefers erfasst und ausgewertet, sondern mit einer speziellen Stützstiftregistrierung wird angestrebt, die ideale Kondylenposition zu finden.
Die Besonderheit der elektronischen Stützstift-Apparatur liegt darin, dass der Anpressdruck des Stützstifts während der Bewegung gemessen wird und der Patient durch Darstellung des Druckverlaufs auf einem PC eine Rückkopplung zur muskulären Entspannung erfährt. Es handelt sich also nicht um ein übliches Vermessungssystem zur Einstellung der Kondylar-gehäuse des Artikulators, sondern um ein erweitertes Stützstift-Bissregistrat. Daher wird hierfür die Nr. 801 ("Registrieren der gelenkbezüglichen Zentrallage des Unterkiefers, je Registrat") angesetzt. Wegen der erweiterten diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten gegenüber dem mechanischen Stützstiftregistrat erscheint eine Analogberechnung aber sinnvoller.
Über die zahnärztlich-technischen Geräte hinaus gibt es auch reine Softwarelösungen zur optimierten Durchführung der manuellen Funktionsdiagnostik (zum Beispiel CMD CHECK(R))mit diagnostischen Hinweisen und zielführender Programmstruktur. Die Anwendung solcher Software erleichtert vor allem Ungeübten den klinischen Untersuchungsgang. Sie führt aber nicht zu prinzipiell anderen Erkenntnissen als das übliche Vorgehen mit der Dokumentation auf einem Formblatt. Insofern gelten hierbei die gleichen Abrechnungsmöglichkeiten wie bei der Vorgehensweise "zu Fuß". Da der Untersuchungsgang in seinem Umfang über die bei In-Kraft-Treten der GOZ'88 üblichen Befunde hinausgeht, sollte neben der GOZ-Nr. 800 eine Analogberechnung für den zusätzlichen Untersuchungsaufwand vorgesehen werden.
Quelle: Privatliquidation aktuell - Ausgabe 08/2004, Seite 8
Quelle: Ausgabe 08 / 2004 | Seite 8 | ID 104953