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Freie Vertragsgestaltung mit rechtssicheren Vereinbarungen, Teil 1:
Die Mehrkostenvereinbarung bei GKV-Patienten
von Christine Baumeister, Haltern
Um dem Anspruch des Patienten auf eine umfassende, auf dem derzeitigen Stand der zahnärztlichen Wissenschaft basierende Therapie anbieten zu können, muss der Zahnarzt gesetzliche Regelungen beachten und korrekte Vereinbarungen mit dem Patienten schließen. Mit jeder Vereinbarung, durch die sich Zahnarzt und Patient aus der vertragszahnärztlichen Versorgung lösen, begeben sich beide in den Bestimmungsbereich der GOZ.
Hier finden sich wiederum Vereinbarungsmöglichkeiten und gibt es Formvorschriften, die zu beachten sind, um Rechtssicherheit zu bekommen und im Streitfall eine einklagbare Forderung vorliegen zu haben. Mit dieser Beitragsserie wollen wir Ihnen daher die entsprechenden Bestimmungen in Erinnerung rufen und Ihnen anhand von Beispielen wichtige Hinweise zur Erstellung rechtssicherer Vereinbarungen geben.
Was ist unter dem Begriff "Zuzahlung" zu verstehen?
Grundsätzlich gilt ein generelles Zuzahlungsverbot zur Vertragsleistung. Was genau ist nun unter dem Begriff "Zuzahlung" zu verstehen? Das folgende Beispiel mag diesen Begriff verdeutlichen:
Bei einem Patienten müssen störende Schleimhautbänder durchtrennt werden (Bema-Nr. 57). Nach eingehender Beratung wünscht der Patient die Durchführung dieser Maßnahme mittels Laser. In diesem Fall ist eine Zuzahlung für den Lasereinsatz nicht zulässig, vielmehr muss die gesamte Behandlung - einschließlich aller Begleitleistungen - entweder als Kassenleistung erbracht und abgerechnet oder komplett privat mit dem Patienten vereinbart werden.
Mehrkosten bei Füllungen (§ 28 Abs. 2 GOZ)
Ausnahmen von diesem Zuzahlungsverbot finden wir in den §§ 28 und 30 SGB V beschrieben. § 28 Abs. 2 lautet: "Wählen Versicherte bei Zahnfüllungen eine darüber hinausgehende Versorgung, haben sie die Mehrkosten selbst zu tragen. In diesen Fällen ist von den Kassen die vergleichbare preisgünstigste plastische Füllung als Sachleistung abzurechnen."
Der GKV-Patient hat Anspruch auf eine Füllung, wenn der Zahn kariös erkrankt oder die alte Füllung insuffizient ist. Er hat darüber hinaus Anspruch auf plastische Füllungsmaterialien, die den gesetzlich geregelten Gewährleistungsansprüchen genügen (§ 136 b Abs. 2 SGB V) und die eine Kavität "lege artis" versorgen. Wünscht der Patient außervertragliche Füllungen, so hat er die entstehenden Mehrkosten selbst zu tragen. Es ist mit ihm eine Vereinbarung gemäß § 28 Abs. 2 SGB V zu treffen.
Wie entscheidend die korrekte Vereinbarung werden kann, ergibt sich auch aus einem Urteil des Landgerichts Hannover vom 29. Juli 1999 (Az: 19 S 21/98). In diesem Urteil hat das Landgericht klargestellt, welche rechtlichen Voraussetzungen eine Mehrkostenvereinbarung erfüllen muss:
Sie muss zunächst in der korrekten Schriftform erfolgen. Darüber hinaus muss sie erkennen lassen, in welcher Höhe Kosten für den Versicherten anfallen. Die Vereinbarung muss außerdem von Patient und Zahnarzt unterschrieben sein.
Mit der Mehrkostenvereinbarung verlassen wir den Bema. Grundlage für die Berechnung der Füllung ist jetzt die GOZ, das heißt: Dem Patienten wird eine nach GOZ berechnete Füllung (GOZ-Nrn. 205, 207, 209 oder 211) in Rechnung gestellt. Er verliert jedoch nicht seinen Anspruch auf die Vertragsleistung (Bema-Nrn. 13a-d). Diese wird in Abzug gebracht und als Sachleistung über die Krankenversichertenkarte abgerechnet.
Beispiel 1: Mehrkostenvereinbarung in der Füllungstherapie
Zwischen Zahnarzt: ______________________________________
und Patient: ______________________________________
wird folgende Vereinbarung abgeschlossen:
§ 28 Abs. 2 SGB V lautet: Wählen Versicherte bei Zahnfüllungen eine darüber hinausgehende Versorgung, haben sie die Mehrkosten selbst zu tragen. In diesen Fällen ist von den Kassen die vergleichbare preisgünstigste plastische Füllung als Sachleistung abzurechnen. In Fällen des Satzes 2 ist vor Beginn der Behandlung eine schriftliche Vereinbarung zwischen dem Zahnarzt und dem Versicherten zu treffen. Die Mehrkostenregelung gilt nicht für Fälle, in denen intakte plastische Füllungen ausgetauscht werden.
Die Mehrkosten für die von Ihnen gewählte Füllungsalternative berechnen sich wie folgt:
ZahnAnzahlGOZ-Nr.LeistungFaktorEuro
161209Kompositfüllung3,355,67
Abzüglich Kassenleistung
 AnzahlBema-Nr.LeistungPunkteEuro
 113cFüllung, dreiflächig4940,44
Zu zahlende Mehrkosten15,23
Erklärung des Zahnarztes: Mit Ihrer Unterschrift erklären Sie Ihr Einverständnis zur Durchführung der geplanten Behandlung.
Erklärung des Patienten: Ich bin von meinem behandelnden Zahnarzt über die alternativen Therapiemöglichkeiten aufgeklärt worden.
Ich habe eine Ausfertigung dieser Vereinbarung erhalten.
Ort, Datum:
_______________________
Unterschrift des Patienten
_______________________
Unterschrift des Zahnarztes
Zur Ermittlung eines sicher kalkulierten Honorars ist es notwendig, den tatsächlichen Stundensatz der eigenen Praxis und den Zeitbedarf für die geplante Maßnahme zu kennen. Dann lässt sich der Steigerungsfaktor für die GOZ-Leistung und damit der Eigenanteil des Patienten auch am Behandlungsstuhl schnell darstellen.
Bei der Schmelz-Dentinadhäsiv-Technik gilt vom Grundsatz her die gleiche Berechnungsweise: Durch die Vereinbarung lösen sich Zahnarzt und Patient von den Bestimmungen des Bema. Es gilt die GOZ. Nach Auffassung aller Zahnärztekammern und der überwiegenden Rechtsprechung handelt es sich bei der Schmelz-Dentinadhäsiv-Technik um eine neu entwickelte Leistung, die eine Analogberechnung ermöglicht. Eine nach Art, Kosten und Zeitaufwand gleichwertige Leistung stellt zum Beispiel die Goldhämmerfüllung (GOZ-Nr. 214 ) oder die Einlagefüllung (GOZ-Nrn. 215 bis 217) dar .
Beispiel 2: Mehrkostenvereinbarung bei Anwendung der SDA-Technik
Am folgenden Beispiel soll auch diese Vereinbarung dargestellt werden:
Mehrkostenvereinbarung für Füllungen gemäß § 28 Abs. 2 SGB V
ZahnAnzahlGOZ-Nr.LeistungFaktorEuro
161216Dentinadhäsive Rekonstruktion gemäß § 6,2 GOZ entsprechend:Einlagefüllung, zweiflächig2,4110,69
Abzüglich Kassenleistung
 AnzahlBema-Nr.LeistungPunkteEuro
 113bFüllung, zweiflächig3932,19
Zu zahlende Mehrkosten78,49
Auch hier gilt für die korrekte Ermittlung des GOZ-Steigerungsfaktors die zuvor aufgezeigte Berechnungsweise, um ein kostendeckendes Honorar zu errechnen.
Abrechnung von Begleitleistungen bei der Füllungstherapie
Aus der Annahme, dass der Patient grundsätzlich einen Anspruch auf eine Füllung hat (kariöser Zahn oder insuffiziente Füllung), ergibt sich, dass alle für eine "Kassenfüllung" notwendigen Begleitleistungen auch als Sachleistung über die Versichertenkarte abgerechnet werden können - wie zum Beispiel die Anästhesien (I + L1), direkte oder indirekte Überkappungen (P + CP), die Blutstillung oder die Separation (bMF).
Maßnahmen, die nur deshalb erforderlich werden, weil eine SDA-Rekon-struktion hergestellt wird, sind jedoch mit dem Patienten zusätzlich zu vereinbaren (zum Beispiel das Legen eines Spanngummis nach GOZ-Nr. 204).
Mehrkosten bei Zahnersatz (§ 30 Abs. 3 GOZ)
Auch bei der prothetischen Versorgung ergibt sich durch die Bestimmungen des § 30 Abs. 3 SGB V bzw. durch die Richtlinien des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen die Möglichkeit, eine "Zuzahlung" zur vertraglichen Leistung zu vereinbaren. Grundvoraussetzung ist auch hier, dass der Patient einen Anspruch auf eine vertragliche Versorgung hat. In jedem Fall hat der Zahnarzt vor Beginn der Behandlung einen die gesamte Behandlung umfassenden Heil- und Kostenplan zu erstellen. Diesen Heil- und Kostenplan muss der Versicherte zur Genehmigung und Zuschussfestsetzung seiner Krankenkasse vorlegen. Wenn es im Gesetzestext heißt "... die gesamte Behandlung umfassenden Heil- und Kostenplan...", so sind damit auch die Anlagen zum Heil- und Kostenplan wie die Mehrkostenvereinbarung bzw. die Muster 1 bis 3 gemeint.
Die Mehrkostenvereinbarung ist für diejenigen Leistungen anzuwenden, die zwar grundsätzlich im Bema enthalten sind, jedoch im Einzelfall über das hinausgehen, was gemäß der Bestimmungen des § 30 SGB V bzw. der Richtlinien als ausreichend, wirtschaftlich und zweckmäßig anzusehen ist - wie zum Beispiel bei Verblendungen. Der Anspruch auf verblendete Kronen, Brückenpfeiler und -glieder ist gemäß der Richtlinien Nrn. 23 und 24 beschränkt auf ü Verblendungen im sichtbaren Bereich (im Oberkiefer bis einschließlich Zahn 5, im Unterkiefer bis einschließlich Zahn 4) ü die vestibuläre Verblendung (die jedoch im Bereich der Schneidezähne von 3 bis 3 die Schneidekante mit umfasst). Wünscht der Patient eine Vollverblendung oder eine Vollkeramikkrone, so hat er die Mehrkosten in vollem Umfang selbst zu tragen. Grundlage für die Berechnung der Mehrkosten ist wieder die GOZ.
Beispiel 3: Mehrkostenvereinbarung bei Vollverblendung einer Brücke
Geplant ist eine Brücke zum Ersatz des Zahnes 45. Der Patient wünscht eine Vollverblendung der gesamten Brücke*.
*Bei diesem und den folgenden Beispielen wurde aus Platzgründen auf die Dokumentation des Gesamtbefundes verzichtet. Selbstverständlich sind Sie bei jeder prothetischen Planung verpflichtet, den Gesamtbefund auf dem Heil- und Kostenplan zu dokumentieren
8765432112345678
   f            
  KMBMKM           
Berechnung
Vertragsleistung Privatleistung
ZahnGeb.-Nr.ZahnGOZ-Nr.abzgl.
4491b4450191b
45924550792
4691a4650191a
44-4619
Verbindungselemente
Bei Kombinationsversorgungen ist die Versorgung auf bis zu zwei Verbindungselemente je Kiefer, bei Versicherten mit einem Restzahnbestand von höchstens drei Zähnen je Kiefer auf drei Verbindungselemente je Kiefer begrenzt. Seit dem 1. Januar 2004 zählen lediglich Teleskopkronen und Kugelknopfanker zu den Verbindungselementen. Geschiebe, Riegel, Anker oder Stege gehören nicht mehr zur vertragszahnärztlichen Versorgung, mit Ausnahme des Brückenteilungsgeschiebes.
Beispiel 4: Versorgung mit mehr als zwei Verbindungselementen
Vertrags-Heil- und Kostenplan
8765432112345678
fkfffwffffwfkfff
 TVEEETVEEEETVETVEEE
Im Abschnitt "Bemerkungen" ist ein Hinweis auf die Vereinbarung gemäß § 30 SGB V erforderlich.
Aus der Mehrkostenvereinbarung muss nun die tatsächliche Versorgung ersichtlich werden:
8765432112345678
fkfffwffffwfkfff
 TVEEETVEEEETVETVEEE
Die Kostenberechnung erfolgt nun folgendermaßen:
Vertragsleistung Privatleistung
Bema-Nr.Anzahl GOZ-Nr.Anzahl
194 504 minus 20a2
91d2 5082
20a2   
96c1   
98g1   
98a1   
Voraussetzung für die Berechnung "Teleskop minus Einzelkrone" ist immer eine grundsätzliche Notwendigkeit der Überkronung, das heißt: Der Zahn ist erkrankt und erhaltungswürdig oder mit einer insuffizienten Krone versorgt. Wären die Zähne 47 und 35 in diesem Beispiel nicht überkronungsbedürftig, so hätte der Patient die Kosten für die zusätzlichen Teleskopkronen sowie alle hierfür anfallenden Begleitleistungen in vollem Umfang selbst zu tragen.
(wird fortgesetzt)
Quelle: Privatliquidation aktuell - Ausgabe 04/2004, Seite 9
Quelle: Ausgabe 04 / 2004 | Seite 9 | ID 104901