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Festzuschüsse für Zahnersatz ab 2005
Die verschiedenen Versorgungsformen und zugehörige Abrechnungswege mit Beispielen
von Christine Baumeister, Haltern
Ab dem 1. Januar treten die befundbezogenen Festzuschüsse beim Zahnersatz in Kraft (siehe "Privatliquidation aktuell" Nrn. 9, 10 und 11/2004). Entscheidend für die Höhe des Festzuschusses ist nicht mehr die geplante Versorgung, sondern der zahnmedizinische Befund. Je nach Ausführung kann der Patient zwischen der Regelversorgung, der Versorgung mit gleichartigem und der mit andersartigem Zahnersatz wählen. Bei Regelversorgungen oder Versorgungen mit gleichartigem Zahnersatz erfolgt die Abrechnung der Festzuschüsse über die KZV, der Patient erhält eine Eigenanteilsrechnung (Honorar Bema/GOZ minus Festzuschüsse). Bei andersartigem Zahnersatz erhält der Patient eine Privatrechnung gemäß § 10 GOZ. Die Festzuschüsse werden ihm von der Krankenkasse erstattet.
Die Richtlinien des "Gemeinsamen Bundesausschusses" für die Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen haben weiterhin Bestand, so dass zusätzlich zu den drei Versorgungsformen allein auf Grund der Richtlinien auch rein private Versorgungen ohne Bezuschussung möglich sein werden. Zur Gültigkeit des Heil- und Kostenplanes wird es regionale Übergangsregelungen geben. In Baden-Württemberg beispielsweise haben AOK und LKK mit den KZVen vereinbart: Wenn die Eingliederung erst nach dem 31. Dezember erfolgen kann, sollen ab dem 15. Dezember nur noch neue Heil- und Kostenpläne ausgestellt werden. Nach altem Recht ausgestellte Pläne bleiben gültig, wenn der Zahnersatz bis zum 31. März 2005 zur Abrechnung eingereicht wird.
Die Höhe der Festzuschüsse sowie mögliche Kombinationen können Sie unter www.iww-onlineservice.de durch Eingabe der Nr. 042963 abrufen.
Befundgruppe 1: Erhaltungswürdiger Zahn mit weitgehender Zerstörung der klinischen Krone oder unzureichende Retentionsmöglichkeiten, je Zahn
Die Befunde lauten:
1.1Erhaltungswürdiger Zahn mit weitgehender Zerstörung der klinischen Krone oder unzureichende Retentionsmöglichkeit, je Zahn
1.2Erhaltungswürdiger Zahn mit großen Substanzdefekten, aber erhaltener vestibulärer und/oder oraler Zahnsubstanz, je Zahn
1.3Erhaltungswürdiger Zahn mit weitgehender Zerstörung der klinischen Krone oder unzureichende Retentionsmöglichkeit im Verblendbereich (15-25 und 34-44), je Verblendung für Kronen (auch implantatgestützte)
1.4Endodontisch behandelter Zahn mit Erfordernis eines konfektionierten metallischen Stiftaufbaus mit herkömmlichen Zementierungsverfahren, je Zahn
1.5Endodontisch behandelter Zahn mit Erfordernis eines gegossenen metallischen Stiftaufbaus mit herkömmlichen Zementierungsverfahren, je Zahn
Erstes Beispiel: Regelversorgung
Erhaltungswürdiger Zahn 16. Die Regelversorgung ist laut Richtlinien eine Vollgusskrone.
TP*  
R** K
B*** ww
8765432112345678
* TP = Therapieplan; ** R = Regelversorgung; *** B = Befund
Berechnung
ZahnAnzahlBema/GOZFestzuschuss
161Bema-Nr. 191.1
161Bema-Nr. 20a
Zweites Beispiel: Gleichartige Versorgung
Erhaltungswürdiger Zahn 16. Patient wünscht keramische Vollverblendung.
TP KM
R K
B ww
8765432112345678
Berechnung
ZahnAnzahlBema/GOZFestzuschuss
161Bema-Nr. 191.1
161GOZ-Nr. 221
Drittes Beispiel: Regelversorgung
Erhaltungswürdiger Zahn 26. Der Zahn ist endodontisch vorbereitet und wird mit einem konfektionierten Schraubenaufbau sowie einer Vollgusskrone versorgt.
TP    
R     K
B     ww
8765432112345678
Berechnung
ZahnAnzahlBema/GOZFestzuschuss
261Bema-Nr. 191.4
1.1
261Bema-Nr. 18a
261Bema-Nr. 20a
Hinweis: Die erforderliche Aufbaufüllung als Sachleistung wird nach Nr. 13a oder Nr. 13b über Erfassungsschein abgerechnet.
Viertes Beispiel: Gleichartige Versorgung
Erhaltungswürdiger Zahn 14. Der Zahn ist endodontisch vorbereitet und wird mit einem gegossenen Stiftaubau sowie einer vollverblendeten Krone versorgt.
TP   KM  
R   KV  
B   ww  
8765432112345678
Berechnung
ZahnAnzahlBema/GOZFestzuschuss
141Bema-Nr. 211.5
1.1
1.3
141Bema-Nr. 18b
141GOZ-Nr. 221
Fünftes Beispiel: Kein Festzuschuss
Zähne 17 und 16 sind überkronungsbedürftig. Im Gegenkiefer fehlen die Zähne 45 bis 48, der Patient wünscht aber keine Versorgung des Unterkiefers.
TP KK  
R    
B ww ww  
8765432112345678
Bffff           
Berechnung
ZahnAnzahlBema/GOZFestzuschuss
16,172GOZ-Nr. 227 
16,172GOZ-Nr. 221 
Die Richtlinie Nr. 19 für die Versorgung mit Zahnkronen lautet: "Zahnkronen sind nicht angezeigt bei Zähnen, die auf Dauer ohne Antagonisten bleiben und für die Verankerung von Zahnersatz nicht benötigt werden." Da der Patient die Versorgung des Unterkiefers ablehnt, entfällt auch eine Bezuschussung der Kronen 17 und 16.
Befundgruppe 2: Zahnbegrenzte Lücken von höchstens vier fehlenden Zähnen je Kiefer bei ansonsten geschlossener Zahnreihe unter der Voraussetzung, dass keine Freiendsituation vorliegt
Die Befunde lauten:
2.1Zahnbegrenzte Lücke mit einem fehlenden Zahn, je Lücke
2.2Zahnbegrenzte Lücke mit zwei nebeneinander fehlenden Zähnen, je Lücke
2.3Zahnbegrenzte Lücke mit drei nebeneinander fehlenden Zähnen, je Kiefer
2.4Frontzahnlücke mit vier nebeneinander fehlenden Zähnen, je Kiefer
2.5An eine Lücke unmittelbar angrenzende weitere zahnbegrenzte Lücke mit einem fehlenden Zahn
2.6Disparallele Pfeilerzähne zur festsitzenden Zahnersatzversorgung, Zuschlag je Lücke
2.7Fehlender Zahn in einer zahnbegrenzten Lücke im Verblendbereich (15-25 und 34-44), je Verblendung für einen ersetzten Zahn, auch für einen der Lücke angrenzenden Brückenanker im Verblendbereich
Erstes Beispiel: Regelversorgung
Brücke von 13 bis 15 mit vestibulärer Verblendung
TP     
R    KVBVKV  
B    f  
8765432112345678
Berechnung
ZahnAnzahlBema/GOZFestzuschuss
13-153Bema-Nr. 192.1
2.7 (3 x)
13,152Bema-Nr. 91b
141Bema-Nr. 92
Zweites Beispiel: Gleichartige Versorgung
Brücke zum Ersatz von 24 bis 27; keramische Vollverblendung an 24 bis 26
TP      KMBMBMK
R      KVBVBK
B      ff
8765432112345678
Berechnung
ZahnAnzahlBema/GOZFestzuschuss
24-274GOZ-Nr. 192.2
2.7 (2 x)
241GOZ-Nr. 501
271Bema-Nr. 91a
25/261GOZ-Nr. 507
Drittes Beispiel: Andersartige Versorgung
Zahnbegrenzte Lücke mit den fehlenden Zähnen 45 und 46; Patient wünscht zwei Implantate mit Einzelkronen (Erstversorgung
8765432112345678
B ff
R KBBKV
TP KMKM  
Berechnung
ZahnAnzahlBema/GOZFestzuschuss
45,462GOZ-Nr. 2272.2
2.7
45,462GOZ-Nr. 220
45,462GOZ-Nr. 905
UK1GOZ-Nr. 517
Die Berechnung erfolgt nach GOZ. Der Patient bekommt eine Gesamtrechnung und erhält die Festzuschüsse von seiner Krankenkasse (keine Abrechnung über die KZV).
Befundgruppe 3: Zahnbegrenzte Lücken, die nicht den Befunden nach den Nrn. 2.1 bis 2.5 und 4 entsprechen
Die Befunde lauten:
3.1Alle zahnbegrenzten Lücken, die nicht den Befunden nach Nrn. 2.1 bis 2.5 und 4 entsprechen, oder Freiendsituationen (Lückensituation II), je Kiefer
3.2 a) Beidseitig bis zu den Eckzähnen verkürzte Zahnreihe
b) einseitig bis zum Eckzahn verkürzte Zahnreihe und kontralateral im Seitenzahngebiet bis zum Eckzahn unterbrochene Zahnreihe,
c) beidseitig im Seitenzahngebiet bis zum Eckzahn unterbrochene Zahnreihe mit der Notwendigkeit einer dentalen Verankerung durch eine Teleskopkrone, auch für frontal unterbrochene Zahnreihe, je Eckzahn
Erstes Beispiel: Regelversorgung
Beidseitige Freiendsituation bis zum Eckzahn
8765432112345678
Bfffff fffff
REEEEETV TVEEEEE
TP      
Berechnung
ZahnAnzahlBema/GOZFestzuschuss
33,432Bema-Nr. 193.2 (2 x)
4.7 (2 x)
3.1
33,432Bema-Nr. 91d
UK1Bema-Nr. 96c
UK1Bema-Nr. 98g
UK1Bema-Nr. 98a
Zweites Beispiel: Gleichartige Versorgung
Beidseitige Freiendsituation bis zum Zahn 34 und 44. Die Zähne 34, 33, 43 und 44 sollen mit Teleskopkronen versorgt werden, die restlichen Zähne werden durch eine Modellgussprothese ersetzt.
8765432112345678
Bffffwwww wwwwffff
REEEEKVHKV KVKVHEEEE
TPEEEETVTV TVTVEEEE
Berechnung
ZahnAnzahlBema/GOZFestzuschuss
33,342GOZ-Nr. 5041.1 (4 x)
1.3 (4 x)
3.1
33,342GOZ-Nr. 508
43,442GOZ-Nr. 504
43,442GOZ-Nr. 508
UK1GOZ-Nr. 519
33,342Bema-Nr. 19
43,442Bema-Nr. 19
UK1Bema-Nr. 96 b
UK1Bema-Nr. 98 g
Wird in einem Fall wie diesem eine funktionelle Abformung durchgeführt, so kann statt des individuellen Löffels (Bema-Nr. 98a) die GOZ-Nr. 519 berechnet werden. In der GOZ ist die Funktionsabformung nicht auf die Situation mit drei Restzähnen beschränkt.
Drittes Beispiel: Andersartige Versorgung
Die Zähne 16 bis 14 sowie die Zähne 24 und 26 fehlen. Geplant sind zwei vestibulär verblendete Brücken zum Ersatz der fehlenden Zähne.
TP KVBVBVBVKV    KVBVBVBVKV 
R HEEETV    TVEEEH 
B  fffww    wwfff 
8765432112345678
Berechnung
ZahnAnzahlBema/GOZFestzuschuss
17,132GOZ-Nr. 5123.1
3.2 (2 x)
4.7 (2 x)
17,132GOZ-Nr. 501
16-141GOZ-Nr. 514
16-141GOZ-Nr. 507
23,272GOZ-Nr. 512
23,273GOZ-Nr. 501
24-261GOZ-Nr. 514
24-261GOZ-Nr. 507
OK1GOZ-Nr. 517
UK1GOZ-Nr. 005
Ab dem 1. Januar 2005 ist die Versorgung mit festsitzendem Zahnersatz grundsätzlich auf den Ersatz von maximal vier fehlenden Zähnen je Kiefer beschränkt. Müssen mehr als vier Zähne ersetzt werden, so hat der Patient nur noch Anspruch auf die Modellgussprothese, gegebenenfalls auf den Festzuschuss für Teleskopkronen wie in diesem Beispiel (Voraussetzung: Es handelt sich um eine Freiendsituation bis zum Eckzahn oder um eine bis zum Eckzahn unterbrochene Zahnreihe).
Befundgruppe 4: Restzahnbestand bis zu drei Zähnen oder zahnloser Kiefer
Die Befunde lauten:
4.1Restzahnbestand bis zu drei Zähnen im Oberkiefer bei Erfordernis einer schleimhautgetragenen Deckprothese in Verbindung mit einer dentalen Verankerung durch Teleskopkrone(n) oder Wurzelstiftkappe(n), je Kiefer
4.2Zahnloser Oberkiefer
4.3Restzahnbestand bis zu drei Zähnen im Unterkiefer bei Erfordernis einer schleimhautgetragenen Deckprothese in Verbindung mit einer dentalen Verankerung durch Teleskopkrone(n) oder Wurzelstiftkappe(n), je Kiefer
4.4Zahnloser Unterkiefer
4.5 Erfordernis einer Metallbasis, Zuschlag je Kiefer
4.6Restzahnbestand bis zu drei Zähnen je Kiefer bei Erfordernis einer dentalen Verankerung durch Teleskopkronen, je Ankerzahn
4.7Erfordernis der Verblendung einer Teleskopkrone im Verblendbereich (15-25 und 34-44), Zuschlag je Ankerzahn
4.8Restzahnbestand bis zu drei Zähnen je Kiefer bei Erfordernis einer dentalen Verankerung durch Wurzelstiftkappen, je Ankerzahn
4.9Schwierig zu bestimmende Lagebeziehung der Kiefer bei der Versorgung mit Totalprothesen und schleimhautgetragenen Deckprothesen (Erfordernis einer Stützstiftregistrierung), Zuschlag je Gesamtbefund
Erstes Beispiel: Regelversorgung
Restzahngebiss mit den erhaltenen Zähnen 13,15 und 23. Der Patient erhält Teleskopkronen auf den vorhandenen Zähnen und eine Cover-Denture-Prothese. Zusätzlich ist eine Stützstiftregistrierung erforderlich.
TP                
REEETVETVEEEETVEEEEE
Bfff f ffff fffff
8765432112345678
Berechnung
ZahnAnzahlBema/GOZFestzuschuss
15,13,233Bema-Nr. 194.6 (3 x)
4.7 (3 x)
4.1
4.9
15,13,233Bema-Nr. 91d
OK1Bema-Nr. 98b
OK1Bema-Nr. 97a
 1Bema-Nr. 98d
Zweites Beispiel: Gleichartige Versorgung
Es handelt sich um die gleiche Befundsituation wie im Oberkiefer. Jetzt wünscht der Patient voll verblendete Teleskopkronen.
TPEEETMETMEEEETM*EEEEE
REEETVETVEEEETVEEEEE
Bfff f ffff fffff
8765432112345678
*Ein Kürzel für Kronen mit Kunststoffvollverblendung ist im neuen Heil-und Kostenplan nicht vorgesehen, daher haben wir hilfsweise das Kürzel "M" benutzt.
Berechnung
ZahnAnzahlBema/GOZFestzuschuss
15,13,233Bema-Nr. 194.6 (3 x)
4.7 (3 x)
4.1
4.9
15,13,233GOZ-Nr. 504
15,13,233GOZ-Nr. 508
OK1Bema-Nr. 98b
OK1Bema-Nr. 97a
 1Bema-Nr. 98d
Drittes Beispiel: Gleichartige Versorgung
Zahnloser Oberkiefer; Versorgung mit einer Totalprothese mit Metallbasis ohne Richtlinienindikation*.
TPEEEEEEEEEEEEEEEE
REEEEEEEEEEEEEEEE
Bffffffffffffffff
8765432112345678
*Richtlinie für Zahnersatz Nr. 34: Bei totalen Prothesen ist in der Regel die Basis in Kunststoff herzustellen. Eine Metallbasis geht in der Regel über das Gebot der Wirtschaftlichkeit hinaus und unterliegt der Leistungspflicht der Krankenkasse nur in begründeten Ausnahmefällen (zum Beispiel Torus palatinus und Exostosen).
Berechnung
ZahnAnzahlBema/GOZFestzuschuss
OK1Bema-Nr. 98b4.4
OK1GOZ-Nr. 522
Viertes Beispiel: Gleichartige Versorgung
Totale Prothese im Unterkiefer zum Ersatz der fehlenden Zähne; Wurzelstiftkappen auf 33 und 43; Stegverbindung von 33 bis 43, eine Steghülse als Verbindungselement.
8765432112345678
Bfffff ffff fffff
REEEEEREEEEREEEEE
TPEEEEEREoEoEoEoREEEEE
Berechnung
ZahnAnzahlBema/GOZFestzuschuss
33,432Bema-Nr. 214.8 (2 x)
4.3
33,432GOZ-Nr. 503
33-431GOZ-Nr. 507
33-431GOZ-Nr. 508
UK1Bema-Nr. 98 c
UK1Bema-Nr. 97 b
Quelle: Privatliquidation aktuell - Ausgabe 12/2004, Seite 5
Quelle: Ausgabe 12 / 2004 | Seite 5 | ID 105011