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·Fachbeitrag ·Faktorsteigerung

So beugen Sie Einwänden der Beihilfe gegen eine Faktorerhöhung wirksam vor

| Obwohl Sie wissen, dass Sie aus abrechnungstechnischer Sicht den Bestimmungen der GOZ Genüge getan haben, ist oft Ärger und/oder Verunsicherung die Folge, wenn ein Kostenträger spezielle „Bestimmungen“ zitiert, die eine Berechnung von Leistungen infrage stellen. Ein besonders großes Problemfeld in diesem Zusammenhang sind Faktorsteigerungen bei Liquidationen im Rahmen der Beihilfe über den Schwellenwert von 2,3 hinaus. Dieser Beitrag zeigt auf, wie Sie diesen Problemen frühzeitig entgegenwirken können. Darüber hinaus zeigen wir Argumentationsmöglichkeiten für den Fall auf, dass nach negativer Stellungnahme eine Gegenstellungnahme notwendig erscheint. |

Grundsatz: Besser vorbeugen als rechtfertigen

Zunächst ist es ganz allgemein wichtig und richtig, den Patienten vor Behandlungsbeginn auf mögliche Erstattungsprobleme hinzuweisen. Diese Notwendigkeit ergibt sich schon aus der Nebenpflicht aus dem Behandlungsvertrag des Zahnarztes. Der Patient sollte wissen, dass Beihilfebestimmungen oder dazu ergangene (ministerielle) „Erlasse“ keinerlei Auswirkungen auf die GOZ haben und sich daher auch nicht auf die Rechnungslegung auswirken können. Dem Patienten sollten von vornherein auch die unterschiedlichen Rechtsbeziehungen zwischen Zahnarzt, Patient und Kostenträger bewusst sein. Näheres hierzu vermittelt ein Beitrag in PA Nr. 9/2009, Seite 4.

 

Sinnvoll und effektiv ist es aber insbesondere, drohende Konfliktpunkte schon im Vorfeld bei der Erstellung der Liquidation im Auge zu haben und zu berücksichtigen, um sich hierdurch zeitaufwendige und nervenaufreibende Korrespondenz im Nachhinein zu ersparen.

Die wesentlichen Einwände der Kostenträger

Zum Einstieg stellen wir zunächst zwei typische Argumentationsmuster von Beihilfestellen vor, die so oder ähnlich vielfach in der Praxis anzutreffen sind:

 

  • Originalauszug aus einem Beihilfebescheid: Erstes Beispiel

Das Überschreiten der/s Schwellenwerte/s kann beihilferechtlich nicht anerkannt werden. Nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts muss die Überschreitung eines Schwellenwertes deutlich den Charakter einer Ausnahme erkennen lassen. Gebühren bis zum Schwellenwert sind danach nicht nur für einfache oder höchstens durchschnittliche schwierige und aufwendige Behandlungsfälle abgegolten, sondern für die große Mehrzahl aller Behandlungsfälle zur Verfügung gestellt und decken in diesem Rahmen auch die Mehrzahl der überdurchschnittlich schwierigen und zeitaufwendigen Behandlungsfälle ab.

In diesem Zusammenhang lassen die Begründungen in Ihrem Fall nicht ausreichend den Charakter einer Ausnahme erkennen.

Die Besonderheiten in Ihrem Fall sind mit dem 2,3-fachen Steigerungssatz abgegolten bzw. sind bereits in der Leistungsbeschreibung berücksichtigt.

Es muss dargelegt werden, dass gerade bei der Behandlung des betreffenden Patienten außergewöhnliche Besonderheiten aufgetreten sind. Aus der Begründung muss erkennbar sein, aus welchem Grund eine besondere, atypische Behandlung erforderlich war und worin diese bestand. Da die Liquidation keinen Anhaltspunkt dafür ergeben hat, dass die mit einem über dem Schwellenwert liegende Leistung/en ein Ausnahmefall gewesen ist/sind, ist eine Liquidation nur mit dem Schwellenwert (2,3-fach) berechtigt.

Bei der Beihilfefestsetzung habe ich den jeweils maßgebenden Schwellenwert als beihilfefähig anerkannt.“

 

  • Originalauszug aus einem Beihilfebescheid: Zweites Beispiel

... nicht berücksichtigungsfähig, da die Begründung keine besonders außergewöhnlichen patientenbezogenen Schwierigkeiten, die bei der Behandlung aufgetreten sind, erkennen lassen. Die Kürzung erfolgt nach § 5 (1) BhV. Mit dieser Entscheidung wird eine beihilferechtliche Aussage zur Angemessenheit der Leistung getroffen, nicht jedoch die Angemessenheit des Honoraranspruchs nach der GOZ (Anmerkung: Als Begründung hatte die Praxis angegeben: „Besonders schwierig, da die eingeschränkte Mundöffnung des Patienten die Präparation im Molarenbereich regio 17 deutlich erschwerte.“).

 

Wer sich mit derartigen Verweisen auf einschlägige Beihilfebestimmungen bzw. dazu ergangenen Hinweisen konfrontiert sieht, wird - wie hier - beieinem näheren Blick darauf ggf. eine interessante Feststellung machen:

 

  • Hinweise zu 5.1 der Beihilfebestimmungen des Bundes (Auszug)

“Überschreitet eine Gebühr für ärztliche, zahnärztliche und psychotherapeutische Leistungen den in § 5 Abs. 2 Satz 4, Abs. 3 Satz 2 GOÄ, § 5 Abs. 2 Satz 4 GOZ vorgesehenen Schwellenwert, so kann sie nach § 5 Abs. 1 nur dann als angemessen angesehen werden, wenn in der schriftlichen Begründung der Rechnung (§ 12 Abs. 3 Sätze 1 und 2 GOÄ, § 10 Abs. 3 Sätze 1 und 2 GOZ) dargelegt ist, dass erheblich über das gewöhnliche Maß hinausgehende Umstände dies rechtfertigen. Derartige Umstände können in der Regel nur gegeben sein, wenn die einzelne Leistung aus bestimmten Gründen

  • besonders schwierig war oder
  • einen außergewöhnlichen Zeitaufwand beanspruchte oder
  • wegen anderer besonderer Umstände bei der Ausführung erheblich über das gewöhnliche Maß hinausging

und diese Umstände nicht bereits in der Leistungsbeschreibung des Gebührenverzeichnisses berücksichtigt sind (§ 5 Abs. 2 Satz 3 GOÄ/GOZ; vgl. zum Beispiel Nr. 2382 der GOÄ, Nr. 605 der GOZ).“

Es ist festzustellen, dass der von der Beihilfe angeführte Passus gar keine patientenbezogenen Schwierigkeiten fordert! Abgesehen davon, dass die von der Praxis angegebene Begründung im zweiten Beispiel den allein maßgeblichen Vorgaben der GOZ entspricht, ist der sachlich unberechtigte Einwand der Beihilfe auch aus tatsächlichen Gründen falsch, denn die „vorhandene eingeschränkte Mundöffnung“ ist eindeutig ein - nicht notwendiges - patientenbezogenes Kriterium, sodass die Beihilfe selbst nach ihrer Auslegung die Kosten übernehmen müsste. Prüfen Sie also immer genau, was Ihnen vorgeworfen wird! Dieser Fall ist das beste Beispiel dafür, wie widersprüchlich eine Argumentation sein kann.

 

In diesem Zusammenhäng können Sie sich auch auf die gefestigte Rechtsprechung der für die Beihilfe zuständigen Verwaltungsgerichtsbarkeit berufen. So heißt es in dem Urteil des Verwaltungsgerichtshofs Baden-Württemberg vom 17. September 1992 (Az: 4 S 2084/91): „Die GOZ enthält nach ihrem Wortlaut keinen Anhaltspunkt dafür, dass nur personenbezogene Umstände als Bemessungskriterien in Betracht kommen.“

 

Dieses Urteil wurde vom Bundesverwaltungsgericht am 17. Februar 1994 (Az: 2 C 12/93) höchstinstanzlich bestätigt. Dort heißt es: „Ob erhöhter Aufwand seine Ursache in patientenbezogenen Umständen oder in durch die angewandte Technik oder Zusatzleistung bedingten Umständen hat, ist hierfür unerheblich.“Eine Begründung kann also sowohl personenbezogen als auch verfahrensbezogen sein.

Empfehlungen zur „wasserdichten“ Faktorbegründung

Wie eingangs erläutert, sollten Sie durch eine „Einwandprophylaxe“ gar nicht erst in Erklärungszwang geraten. Wichtig hierbei ist, die Begründungen von vornherein systematisch, aussagekräftig und schlüssig zu formulieren.

 

Die Vorgaben der GOZ

In dem maßgeblichen § 5 Abs. 2 GOZ heißt es:

 

  • § 5 Abs. 2 GOZ

„Innerhalb des Gebührenrahmens sind die Gebühren unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen. Die Schwierigkeit der einzelnen Leistung kann auch durch die Schwierigkeit des Krankheitsfalles begründet sein. Bemessungskriterien, die bereits in der Leistungsbeschreibung berücksichtigt worden sind, haben hierbei außer Betracht zu bleiben.

Sofern es in dieser Bestimmung heißt, dass der Zahnarzt die Gebühren nach billigem Ermessen zu bestimmen hat, bedeutet dies, dass er allein über die Schwierigkeit der Umstände zu bestimmen hat und das Berechnungsverhältnis angemessen sein muss. Wichtig hierbei ist, auch zur Vermeidung von späteren Einwänden, dass die Umstände für die Begründung nicht bereits in der Leistungsbeschreibung enthalten sind. Hierzu ein Beispiel:

 

  • Beispiel: Faktorsteigerung bei der GOZ-Nr. 302

Eine Begründung nach dem Motto „Besonders schwierig aufgrund von hohem Zerstörungsgrad des Zahnes“ scheidet aus, da das Kriterium „tief zerstört“ bereits Bemessungskriterium für die eigentliche Bewertung der Leistung ist, die da lautet: „Entfernung eines tief frakturierten oder tief zerstörten Zahnes“.

Korrekt ist es, wenn Sie überdurchschnittliche Schwierigkeiten bei der Erbringung der Leistung nach der GOZ-Nr. 302 beschreiben. Beispiel: „Überdurchschnittlicher Zeitaufwand und Schwierigkeitsgrad bei der Entfernung des Zahnes aufgrund des Risikos einer Gefährdung anatomischer Nachbarstrukturen, Wurzeln des Zahnes 17 grenzen unmittelbar an den Kieferhöhlenboden“. Beachten Sie auch, dass bei einer umfangreichen Osteotomie statt einer Faktorerhöhung ggf. der Ansatz der GOÄ-Nr. 2650 möglich ist.

 

Einstufung der Steigerungsfaktoren

Generell sieht die GOZ eine Berechnungsmöglichkeit bis zum Faktor 3,5 vor. Darüber hinaus gibt es natürlich auch die Option, eine abweichende Vereinbarung über die Gebührenhöhe festzusetzen. Diese ist jedoch vor Behandlungsbeginn mit dem Patienten zu vereinbaren, was die hier behandelte Thematik der „Begründungssystematik“ nicht berührt.

 

Als grobe Orientierung für die Bemessung der Faktoren bis 3,5 kann gelten:

 

  • Einfache Leistungen werden unterhalb des Faktors 2,3 berechnet.
  • Durchschnittliche Leistungen werden mit dem Faktor 2,3 berechnet.
  • Überdurchschnittliche Leistungen werden oberhalb von 2,3 berechnet.

 

Eine entsprechende Begründung über dem Faktor 2,3 ist stets in der Liquidation anzugeben. Insofern bedeutet „Schwellenwert“, dass die Berechnung einer Leistung über dem Faktor 2,3 nur mit einer entsprechenden Begründung möglich ist. Für Versicherungen und insbesondere Beihilfestellen wird der Begriff „Schwellenwert“ häufig in der Form verstanden, dass eine Berechnung über diesem Satz fast nicht möglich ist!

 

Beihilfestellen sind fast immer der Auffassung, dass auch schwierigere und aufwendigere Fälle bereits mit dem Faktor 2,3 abgegolten sind. Sie stützen Ihre Auffassung auf ein Urteil des Bundesverwaltungsgerichts vom 17. Februar 1994 (Az: 2 C 10.92), nachdem die Überschreitung „den Charakter einer Ausnahme“ haben müsse. Oft werden daher einfach alle Faktoren, die über 2,3 in der Liquidation aufgeführt sind, von der Beihilfestelle auf den Faktor 2,3 herabgesetzt. Das sollten Sie nicht ohne Weiteres hinnehmen, denn die von der Beihilfe zitierte Rechtsprechung muss als überholt gelten:

 

Aus den Entscheidungen des Oberverwaltungsgerichts (OVG) Lüneburg vom 6. September 2010 (Az: 5 LA 298/09, Abruf-Nr. 103155) sowie vom 5. April 2011 (Az: 5 LB 231/10, Abruf-Nr. 112156) folgt, dass die vom Bundesgerichtshof mit Urteil vom 8. November 2007 (Az: III ZR 54/07, Abruf-Nr. 073646) aufgestellte Vorgabe, wonach (zahn-)ärztliche Leistungen mit durchschnittlicher Schwierigkeit und durchschnittlichem Zeitaufwand bis zum Höchstsatz der Regelspanne abgerechnet werden können, auch im Beihilferecht gilt.

 

Die richtige Begründungssystematik

Die Begründung muss nicht „romanartig“ verfasst sein, sondern nach der Rechtsprechung reicht eine stichwortartige Begründung aus. Allerdings kann eine Formulierung der besonderen Umstände in einem ausformulierten Satz mehr Erfolg zeigen als eine kurzgefasste, knappe Begründung. Eine Begründung sollte stichhaltig, fachlich fundiert und für einen Laien nachvollziehbar sein, um den Anforderungen nach § 5 in Verbindung mit § 10 der GOZ gerecht zu werden. Nicht mehr und nicht weniger.

 

Hierbei empfiehlt es sich, zunächst das Hauptkriterium, wie zum Beispiel

 

  • weit überdurchschnittlicher Schwierigkeitsgrad?
  • weit überdurchschnittlicher Zeitaufwand?
  • weit überdurchschnittliche Umstände?

 

mit den eigentlichen Gründen zu „verknüpfen“ (aufgrund von, weil, wegen, bei der Anwendung von…) , wie zum Beispiel

 

  • „wegen starker Blutungsneigung und damit verbundener Sichtbeeinträchtigung im OP-Gebiet“ oder
  • „unter Verwendung zusätzlicher spezieller Gerätschaften bei der Herstellung von vollkeramischen Restaurationen“ oder
  • „wegen deutlich erschwerter Einstellung in den Regelbiss aufgrund asymmetrischer Distalbisslage“.

Nachbegründung einer Leistung

Natürlich kann es mal zu einem Missverständnis oder einer Nachfrage seitens der Versicherung kommen. Verzweifeln Sie nicht gleich daran. Vielmehr sollten Sie - vielleicht mittels unserer kleinen Checkliste am Ende dieses Beitrages - Ihre Liquidation dahingehend nochmal zu überprüfen, ob Sie alle oben genannten Kriterien beachtet haben und ob Ihre Begründungen ausreichend sind. Das wird häufig der Fall sein!

 

Zwar hat die Beihilfe die Möglichkeit, für eine Begründung, die nicht stichhaltig oder fachlich genug erscheint, eine weitere Begründung bzw. weitere ergänzende Details nachzufordern. Jedoch darf eine Herabsetzung der Faktoren nicht schematisch erfolgen und eine Nachbegründung ist sicher nicht für alle Leistungen notwendig. Also fordern Sie an dieser Stelle die Erstattungsstelle ggf. zunächst auf, Ihnen mitzuteilen, welche Position bzw. welche Begründung fraglich erscheint.

 

Idealerweise sollte eine Nachbegründung dann aber auch eine Nachbegründung sein und kein Anführen neuer Gründe nach dem Motto „Viel hilft viel“. Sie sollten allerdings wissen, dass ein sogenanntes „Nachschieben“ von neuen Gründen gebührenrechtlich zulässig ist! Mit Beschluss vom 12. August 2009 (Az: 5 LA 368/08, Abruf-Nr. 093236) hat das Oberverwaltungsgericht Lüneburg klargesellt, dass der Zahnarzt die einer Liquidation zugrundeliegende Begründung für das Überschreiten des 2,3-fachen Gebührensatzes (Schwellenwert) ergänzen, nachholen oder korrigieren kann - und zwar selbst noch im gerichtlichen Verfahren. Zudem seien an die Begründung keine überzogenen Anforderungen zu stellen.

 

Unter dem Gesichtspunkt der Einwandprophylaxe ist es jedoch zu empfehlen, von vornherein alle maßgeblichen Umstände in die Begründung aufzunehmen, um den Eindruck beim Kostenträger zu vermeiden, Sie würden selbst nicht an Ihrer ursprüngliche Begründung festhalten und zur Bekräftigung nun neue Gründe anführen. Selbstverständlich können auch direkt mehrere wichtige Punkte in einer Begründung zusammengefasst werden.

 

Sie sollten den Grund bzw. die Gründe für die Liquidation so auswählen, dass die Begründung „einem Test“ standhält und ggf. wirklich noch detaillierter erklärt werden kann.

 

  • Beispiel

In der Liquidation wurde zunächst folgende Begründung angeführt: „Besonders schwierige endodontische Aufbereitung des Zahnes 17 bei stark gekrümmten Wurzelkanälen“.

Als Nachtrag wäre möglich: „Der Zahn 17 hat atypisch anatomische Kanalverläufe mit mehreren Abzweigungen im Kanalverlauf. Daher deutlich erschwerte Aufbereitung auch durch das Vorhandensein seitlicher Abzweigungen im Wurzelkanal. Sehr zeitaufwendiges erschwertes Auffinden der Wurzelkanäle.“

Soweit in der ursprünglichen Begründung nicht angesprochen, spricht nichts dagegen, nachträglich als weitere - nicht alternative - Begründung nun noch auf die eingeschränkte Mundöffnung, erschwerte Rahmenbedingungen bei der Trockenlegung der Kanäle sowie auf die stark infizierten Kanäle hinzuweisen. 

 

Beachten Sie schließlich, dass eine Erhöhung der Steigerungsfaktoren nachträglich in der Regel nicht möglich ist, da der Zahnarzt sein „billiges Ermessen“ bei Erstellung seiner Rechnung bereits ausgeübt hatte.

 

  • Checkliste für Begründung

Berücksichtigung des § 5 in Verbindung mit § 10 GOZ

  • Liegen Umstände vor, die eine Anhebung des Steigerungsfaktors rechtfertigen?
  • Ist das Kriterium nicht bereits als Leistungskriterium genannt (Beispiel: GOZ-Nr. 302, Zerstörungsgrad des Zahnes)?

Richtige Auswahl und Formulierung der Gründe

  • Ist die Einstufung des Hauptkriteriums mit dem eigentlichen Grund verknüpft?
  • Hält der angeführte Grund einer Nachfrage stand und kann er ggf. näher begründet werden?

Höhe der gewählten Faktoren in der Rechnung

Die Faktoren sollten nicht schematisch bei allen Leistungen auf ein und denselben Faktor gesetzt sein.

Bei negativen Bescheiden

Nicht darauf vertrauen, dass vom Kostenträger zitierte Vorgaben immer vollumfänglich zutreffend sind.

Ggf. eine Gegenargumentation anfertigen (auch, um das Vertrauensverhältnis zwischen Patient und Zahnarzt nicht zu gefährden).

weiterführende Hinweise

  • Konkrete Empfehlungen zum „Preisgespräch“ vermittelt der Beitrag „Investieren Sie Zeit in die Kostenberatung - es lohnt sich und erspart viel Ärger“ in PA Nr. 9/2009, Seite 4
Quelle: Ausgabe 09 / 2011 | Seite 3 | ID 28588430