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Bundesgerichtshof

Bei Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit spielen Kosten keine Rolle!

Der Bundesgerichtshof hat am 12. März 2003(Az: IV ZR 278/01) ein sehr wichtiges Urteil erlassen: Er hat –zum Teil unter Aufgabe seiner bisherigen Rechtsprechung –klargestellt, dass der private Versicherer nicht berechtigt ist, dieunter §1 Abs. 2 Satz 1 MB/KK 76 beschriebene Erstattungspflichtfür die „medizinisch notwendige Heilbehandlung einerversicherten Person wegen Krankheits- oder Unfallfolgen“ unterBerücksichtigung von Kostengesichtspunkten zu beurteilen.

Streitig war die Erstattung von stationärenKosten – ohne Arztkosten – einer privaten Belegklinik, dienicht der Bundespflegesatzverordnung unterliegt. Die privateKrankenversicherung hatte gegenüber dem Versicherten geltendgemacht, die von der Privatklinik berechneten Fallpauschalen seien imVergleich zu tagesgleichen Pflegesätzen anderer Krankenhäuserum etwa 900 Prozent sittenwidrig überhöht. Nach § 1 Abs.2 Satz 1 MB/KK 76 sei sie nur für die kostengünstigsteHeilbehandlung erstattungspflichtig und dürfe ihre Leistungengemäß § 5 Abs. 2 MB/ KK 76 auf angemessene Beträgereduzieren.

Bundesgerichtshof: Kostengesichtspunkte sind den Versicherungsbedingungen nicht zu entnehmen

Der Bundesgerichtshof missbilligte dieses Vorgehender privaten Krankenversicherung und führte aus, die Einbeziehungvon Kostengesichtspunkten bei der Beurteilung, was als medizinischnotwendig zu erstatten sei, lasse sich aus §1 Abs. 2 Satz 1 MB/KK76 nicht entnehmen. Aus der Sicht eines durchschnittlichenVersicherungsnehmers sei die Notwendigkeit der Heilbehandlung alleinaus medizinischer Sicht zu beurteilen. Für den Versicherungsnehmerergebe sich aus der Regelung nicht, dass der Versicherer seineLeistungspflicht auf die billigste Methode beschränken wolle bzw.könne.

Diese Rechtsprechung wendet der Bundesgerichtshofnunmehr auch auf die Regelung des § 5 Abs. 2 MB/KK 76 an, die demVersicherer die Befugnis einräumt, bei einer das medizinischnotwendige Maß übersteigenden Heilbehandlung – die sogenannte Übermaßbehandlung – seine Leistung auf einenangemessenen Betrag zu reduzieren. Der Bundesgerichtshof führteaus, dass sich diese Übermaßregelung nach der herrschendenMeinung – und auch nach der früheren Rechtsprechung desBundesgerichtshofs – zwar auch auf einen im Verhältnis zummedizinisch notwendigen Behandlungsumfang überhöhtenVergütungssatz beziehe. An dieser bisherigen Rechtsprechung halteder Bundesgerichtshof aber nicht mehr fest, denn der durchschnittlicheVersicherungsnehmer könne dem Wortlaut dieses Paragrafen nichtentnehmen, dass mit der Überschreitung des medizinisch notwendigenMaßes auch ein wirtschaftliches Übermaß gemeint sei.

Die Rechtsprechung, wonachbei medizinisch gleichwertigen Behandlungen nur diekostengünstigere erstattet werden muss, ist obsolet

Dieses Urteil des Bundesgerichtshofs hat weitreichende Bedeutung für die Praxis auch bei der Erstattungzahnmedizinischer Heilbehandlungskosten: In den vergangenen Jahren sinddie privaten Krankenversicherer fast regelmäßig dazuübergegangen, ihre Versicherungsleistungen gegenüber demVersicherten herabzusetzen mit der Behauptung, nach den vertraglichenBestimmungen seien sie lediglich verpflichtet, diekostengünstigere Heilbehandlung zu erstatten bzw. das berechnetezahnärztliche Honorar oder auch die zahntechnischen Laborkostenseien unangemessen hoch. Dieser Praxis der Versicherungen ist nunmehrmit dem aktuellen Urteil ein Riegel vorgeschoben worden.

Insbesondere die durch das Oberlandesgericht (OLG)Köln begründete Rechtsprechung, wonach der Versichererverpflichtet sein sollte, bei medizinisch gleichwertigenBehandlungsalternativen lediglich die kostengünstigere zuerstatten, ist nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs obsolet.Praktische Auswirkungen hatte die Rechtsprechung des OLG Köln, aufdie die privaten Krankenversicherungen zunehmend ihrErstattungsverhalten ausrichteten, häufig bei Implantatversorgungen:Aus Kostengründen seien sie lediglich verpflichtet, Erstattungfür eine Versorgung mit einer teleskopierenden Modellguss-Prothesestatt einer Versorgung mit festsitzendem implantatgetragenen Zahnersatzzu leisten (zum Beispiel im Urteil des OLG Köln vom 22. Oktober1997, Az: 5 U 94/97).

Auch im Bereich der vielfältigenLeistungskürzungen bei den zahntechnischen Laborkosten kannnunmehr die Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs angeführtwerden, soweit die einschlägigen Versicherungsbedingungen desVersicherers hierzu keine ausdrücklichen einschränkendenKostenerstattungsregelungen enthalten.

Fazit: Leistungseinschränkungen durch die Hintertür sind nach dieser BGH-Rechtsprechung nicht mehr möglich!

Das Urteil des Bundesgerichtshofs vom 12.März 2003 ist ausgesprochen begrüßenswert, da es denprivaten Krankenversicherer anhält, die von ihm beabsichtigtenLeistungseinschränkungen in seinen Versicherungsverträgenbzw. Versicherungsbedingungen klar und für den Versichertenerkennbar zu regeln. Leistungseinschränkungen durch dieHintertür sind der Versicherung auf Grund der Rechtsprechung desBundesgerichtshofs nunmehr verwehrt. Es bleibt abzuwarten, wie dieprivaten Krankenversicherer auf diese aktuelle Rechtsprechung reagierenwerden. Zu erwarten ist, dass sie ihren Leistungsumfang nunmehr inihren allgemeinen Versicherungsbedingungen regeln müssen, wenn siesich auf einen beschränkten Leistungsumfang berufen wollen.

(Mitgeteilt von Rechtsanwältin Doris Mücke, Bad Homburg)

Quelle: Privatliquidation aktuell - Ausgabe 04/2003, Seite 1

Quelle: Ausgabe 04 / 2003 | Seite 1 | ID 104790