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01.06.2007 | Beihilfe

Musterschreiben zur die Begrenzung der Erstattung auf den Faktor 1,5 bei der SDA-Technik

In letzter Zeit häufen sich Anfragen von Zahnärzten zur Erstattungspraxis von Beihilfestellen im Zusammenhang mit dentinadhäsiven Rekonstruktionen. Hatten diese lange Zeit sogar die ansonsten allgemein anerkannte Analogberechnung abgelehnt, wurde in diesem Punkt der aktuellen Rechtsprechung folgend mittlerweile weitgehend eingelenkt.  

 

Zwar akzeptieren Beilfestellen nun in der Regel die Analogabrechnung, allerdings wird dabei die Erstattung gegenüber dem Patienten immer wieder auf den 1,5-fachen Steigerungsfaktor beschränkt. Zur Begründung berufen sich die Beihilfestellen ggf. auf Erlasse des Bundesfinanzministeriums und der „Bund-Länder-Kommission Beihilfe“, obwohl diese allenfalls Empfehlungscharakter haben, aber nicht verbindlich sind.  

 

Dieser Handhabung haben unlängst verschiedene Gerichte eine klare Absage erteilt. Nachfolgend listen wir in einem Musterschreiben die entscheidenden Argumente und Gerichtsurteile auf, mit deren Hilfe Sie Ihrem beihilfeberechtigten Patienten zu seinem Recht auf eine vollständige Erstattung verhelfen können. 

 

Musterschreiben

Sehr geehrte(r) Frau/Herr (Name des Patienten), 

 

bei der von Ihnen eingereichten Liquidation vom .............. wurde die Erstattung für die gemäß § 6 Abs. 2 GOZ analog berechneten dentinadhäsiven Rekonstruktionen seitens der Beihilfe auf den 1,5-fachen Steigerungssatz beschränkt. Hierfür fehlt es jedoch an einer verbindlichen gebührenrechtlichen Grundlage. Sofern in diesem Zusammenhang auf einen Runderlass des Bundesfinanzministeriums [die mehrheitlich vertretene Auffassung der „Bund-Länder-Kommission Beihilfe“ (BLK)] verwiesen wird, vermag dies eine Beschränkung des Faktors nicht zu rechtfertigen, weil derartige Empfehlungen nicht verbindlich sind, solange sie nicht in Form eines ausdrücklichen Ausschlusses in die für Sie maßgeblichen Beihilfevorschriften aufgenommen wurden. 

 

Dies wurde mittlerweile von zwei Verwaltungsgerichten ausdrücklich bestätigt. So hat das Verwaltungsgericht Darmstadt in seinem Urteil vom 27.10.2006 (Az: 5 E 787/05) klargestellt, dass in diesem Zusammenhang ein Erlass keine rechtliche Handhabe zur Einschränkung der Leistungspflicht bietet. Nach Auffassung des Gerichts sind Aufwendungen gemäß § 5 Abs. 1 der Allgemeinen Verwaltungsvorschriften für Beihilfen (Beihilfevorschriften – BhV) in der Fassung vom 01.11.2001 grundsätzlich beihilfefähig, soweit sie dem Grundsatz nach notwendig sind und ihre Beihilfefähigkeit nicht ausgeschlossen wurde. Beide Voraussetzungen sah das Gericht als gegeben an.  

 

Die Richter stellten weiter ausdrücklich fest, dass für die Rechnungslegung allein die Bestimmungen der GOZ maßgeblich und Einschränkungen der Beihilfe daher nur statthaft sind, wenn sie in einer entsprechenden BhV-Vorschrift ihren Niederschlag gefunden haben: „Soweit der Dienstherr dieser gebührenrechtlich zulässigen Auslegung der GOZ Beschränkungen des Beihilferechts entgegensetzen möchte, müsste er einen entsprechenden Ausschluss in den Beihilfevorschriften vorsehen. Da ein solcher fehlt, ist er zur Gewährung der Beihilfe in der beantragten Höhe verpflichtet.“ 

 

Zum selben Schluss kommt das Verwaltungsgericht Hannover in seinem Urteil vom 19.12.2006 (Az: 13 A 6420/06). Darin weisen die Richter ebenfalls darauf hin, dass ein ministerieller Erlass ohne entsprechenden Ausschluss in den Beihilfevorschriften bedeutungslos ist und für die Rechnungslegung daher allein die Bestimmungen der GOZ gelten. Das Gericht wörtlich: „Denn inwieweit eine Rechnungsposition noch eine angemessene Höhe hat, richtet sich nach § 5 Abs. 2 GOZ. Der Arzt kann danach nach billigem Ermessen die Gebühr innerhalb des 1-fachen und des 2,3-fachen des Gebührensatzes bemessen.“ 

 

Die Erstattungseinschränkung kann daher nicht mit einem unverbindlichen Erlass begründet werden.  

 

Doch selbst wenn dieser Punkt strittig wäre, dürfte dies nicht zu Lasten des Beihilfeberechtigten gehen. Dies hat das Oberverwaltungsgericht Koblenz mit Urteil vom 07.04.2006 (Az: 10 A 116792/05) in letzter Instanz rechtskräftig entschieden. Darin führen die Richter eindeutig aus, für die Beihilfefähigkeit einer zahnärztlichen Gebührenposition sei es ausreichend, wenn diese auf einer vertretbaren Auslegung der Gebührenordnung beruhe. Im Beihilferecht dürften Unklarheiten bei der Auslegung des Gebührenrechts nicht zu Lasten des Beihilfeberechtigten gehen, indem dieser vor die Wahl gestellt werde, entweder auf eigenes Risiko eine gerichtliche Auseinandersetzung zu führen oder den auf die Beihilfe entfallenen Anteil des Rechnungsbetrages aus eigener Tasche zu bezahlen. Diese Erwägung zugunsten des Beihilfeberechtigten könne nur dadurch entkräftet werden, dass der Dienstherr rechtzeitig, konkret und in einem öffentlichen Hinweis seinen Rechtsstandpunkt deutlich mache, damit der Beihilfeberechtigte Gelegenheit habe, sich darauf einzustellen. 

 

Eine Beschränkung der Erstattungspflicht wäre also nur gerechtfertigt, wenn hierzu eine eindeutige beihilferechtliche Vorschrift existieren würde. Da dies einstweilen nicht der Fall ist, sind die Kosten für die analog berechneten dentinadhäsiven Rekonstruktionen zum angesetzten Steigerungsfaktor ohne Abstriche zu erstatten. 

 

Mit freundlichen Grüßen 

 

 

Praxishinweise

Das Musterschreiben richtet sich gegen eine Erstattungsbeschränkung auf – vermeintlicher – Grundlage der darin angesprochenen Erlasse. Im konkreten Fall muss natürlich genau darauf geachtet und im Schreiben berücksichtigt werden, auf welche Grundlage sich die Beihilfe beruft, um welche Beihilfevorschriften es sich handelt und welchen Inhalt diese Vorschriften genau haben. Sehen diese Vorschriften einen eindeutigen Ausschluss nicht vor, kann mit der im Musterschreiben dargestellten Rechtsprechung gegen die Beschränkung argumentiert werden. 

Quelle: Ausgabe 06 / 2007 | Seite 7 | ID 109912