21.08.2018 · Fachbeitrag · Aktuelle Rechtsprechung

Landgericht Düsseldorf zur Beweislast einer medizinisch notwendigen Behandlung

von Rechtsanwältin Doris Mücke Bad Homburg

| Mit Urteil vom 26.04.2018 (Az. 9 S 31/14, Abruf-Nr. 202631 ) hat sich das Landgericht (LG) Düsseldorf eingehend mit der Frage befasst, wer im privaten Krankenversicherungsverhältnis die Beweislast für die medizinische Notwendigkeit einer Behandlung trägt. Das Urteil und die Konsequenzen werden in diesem Beitrag vorgestellt. |

Wer trägt die Beweislast für die medizinische Notwendigkeit?

Im Urteilsfall waren bei einer zahnärztlichen Behandlung einzelne Leistungen ‒ vor allem KFO-Maßnahmen im Unterkiefer ‒ streitig. Das mit dem Fall in erster Instanz befasste Amtsgericht Düsseldorf hatte dem Versicherungsnehmer (Kläger) die Beweislast für die streitigen Maßnahmen auferlegt und die Klage zum Teil abgewiesen. Begründung: Er habe die medizinische Notwendigkeit der Behandlung nicht hinreichend dargelegt. Hiergegen wandte sich der Versicherungsnehmer mit seiner Berufung. Er vertrat die Auffassung, dass das Amtsgericht eine fehlerhafte Beweislastverteilung vorgenommen habe. Nicht die Behandlung dem Grunde nach sei streitig, sondern nur dem Umfang nach. Den Versicherer treffe hierfür die Beweislast.

Versicherer muss beweisen, warum einzelne Maßnahmen nicht notwendig sind

Das Gericht als Berufungsgericht gab dem Kläger Recht. Zur Begründung führte es aus, es sei zwar richtig, dass der Versicherungsnehmer im Verhältnis zum Versicherer die medizinische Notwendigkeit der Behandlung darlegen und beweisen müsse. Wenn aber der Versicherer gemäß dem ihm nach § 5 Abs. 2 Musterbedingungen Krankheitskosten und Krankenhaustagegeldversicherung (MB/KK) eingeräumten Recht einzelne Behandlungsmaßnahmen von seiner Leistung herabsetzen wolle, müsse er die Voraussetzungen für sein Kürzungsrecht beweisen.