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05.03.2010 |Aktuelle Rechtsprechung

Erstattung für große Implantatversorgung: Gericht weist Versicherung in die Schranken

von Rechtsanwältin Doris Mücke, Bad Homburg

Das Landgericht (LG) Köln hat am 4. November 2009 (Az: 23 O 236/06, Abruf-Nr. 100713) eine Versicherung verurteilt, Kosten für eine umfangreiche Implantatbehandlung in Höhe von rund 33.000 Euro zu übernehmen. Dabei hat das Gericht verschiedene Streitpunkte zu Gunsten des Versicherten entschieden, die immer wieder Anlass für Erstattungsprobleme sind. 

Der Fall

Eine privatversicherte Patientin verlangte von ihrer Krankenversicherung Kostenerstattung für eine umfangreiche Zahnersatzversorgung. Ihr zahnloser Oberkiefer wurde mit zehn Implantaten und festsitzender Suprakonstruktion versorgt, der bis auf zwei bereits vorhandene Implantate zahnlose Unterkiefer wurde mit je drei Implantaten in den Seitenzahnbereichen und festsitzendem Zahnersatz versorgt. Vorausgehend waren umfangreiche kieferkammaufbauende operative Maßnahmen notwendig. 

 

Die Krankenversicherung machte geltend, der Oberkiefer könne mit sechs Implantaten und einer steggetragenen Prothese versorgt werden, der Unterkiefer mit zwei zusätzlichen Implantaten und einer ebenfalls steggetragenen Prothese. Sie bestritt die medizinische Notwendigkeit der tatsächlich durchgeführten Versorgung und rechnete ihre Versicherungsleistung auf der Basis der von ihr zugrundegelegten „Alternativversorgung“ ab. 

 

Des Weiteren verweigerte die Krankenversicherung die Kostenerstattung für die zwischen dem Zahnarzt und der Patientin gemäß § 2 GOZ oberhalb des 3,5-fachen Steigerungssatzes vereinbarten Gebührensätze und nahm Leistungskürzungen bei den zahntechnischen Laborkosten vor. Insoweit machte sie geltend, nach dem einschlägigen ZM-Tarif sei sie lediglich verpflichtet, die nach dem BEL II abrechenbaren Leistungen und Preise zu erstatten, da es sich insoweit um die in Deutschland „üblichen Preise“ handele, die gegenüber 90 Prozent der Versicherten berechnet würden. Schließlich nahm die Beklagte noch Leistungskürzungen bei einigen implantat-chirurgischen Positionen vor.  

 

Die Versicherte akzeptierte nach anwaltlicher Beratung die erheblichen Leistungskürzungen der Versicherung nicht und zog vor Gericht. 

Die Entscheidung

Nach umfangreichen gegensätzlichen Sach- und Rechtsausführungen und Beweiserhebung durch Sachverständigengutachten und Ergänzungsgutachten wurde die Versicherung schließlich verurteilt, der Patientin rund 33.000 Euro an Behandlungskosten zu erstatten.  

 

Die Versorgung war medizinisch notwendig

Das Gericht sah die medizinische Notwendigkeit der Implantat-Versorgung sowohl im Ober- als auch im Unterkiefer nebst festsitzender Suprakonstruktionen im konkreten Behandlungsfall als gegeben an. Das Gericht folgte dabei den Ausführungen des Sachverständigen, der für den Oberkiefer eine extreme Alveolarkammatrophie bestätigte und somit kieferkammaufbauende chirurgische Maßnahmen als notwendig ansah. 

 

Auch die Versorgung des Unterkiefers mit je drei weiteren Implantaten in den Seitenzahnbereichen wurde vom Gutachter als medizinisch notwendig bestätigt. Die Versicherung habe hingegen nicht nachvollziehbar dargelegt, warum lediglich die Alternativversorgung medizinisch notwendig sein solle. Zwar sei nach den Feststellungen des Sachverständigen auch eine kostengünstigere Maßnahme möglich gewesen, jedoch sei ein therapeutisches Behandlungskonzept gewählt worden, das medizinisch vertretbar sei. Allein aus Kostenerwägungen könne die Versicherung ihre Versicherte nicht auf eine andere Maßnahme verweisen. In diesem Zusammenhang verwies das LG Köln auf die Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs vom 12. März 2003 (Az: IV ZR 278/01).  

 

Auch weitere im Zusammenhang mit der Implantat-Versorgung stehende Diagnose- und Therapiemaßnahmen erachtete das LG Köln in Anlehnung an das Sachverständigengutachten als medizinisch notwendig: 

 

  • Die dreidimensionale interaktive Computertomographie-Analyse stelle einen Fortschritt gegenüber dem gebräuchlichen Röntgenauswertungsverfahren dar und sei bei dieser außerordentlich schwierigen Ausgangssituation zur besonders sorgfältigen Planung der Implantat-Lokalisation als medizinisch notwendig anzusehen.

 

  • Die Versorgung mit Langzeitprovisorien sei auch unter dem Gesichtspunkt der Sofortbelastung der vier Implantate im Frontzahnbereich nicht zu beanstanden. Bei dem unzureichenden Knochenangebot sei die Eingliederung der Provisorien auf sofort belasteten Implantaten auch deshalb vertretbar, um postoperativ die Ausbildung der Schleimhautverhältnisse im Vestibulum und eine suffiziente Sprachfunktion herbeizuführen.

 

Abrechnung der GOÄ-Nr. 2677 zulässig

Ein weiterer Streitpunkt war der Ansatz bzw. die Erstattungsfähigkeit der GOÄ-Nr. 2677 (Submuköse Vestibulum-Plastik) durch den Behandler. Die Versicherung vertrat die Ansicht, es handele sich im konkreten Fall um einen einfachen Wundverschluss, der als unselbstständige Leistung der gesamten operativen Maßnahme von dem Zielleistungsprinzip erfasst sei. Das Gericht sah dies im Hinblick auf die Ausführungen des Sachverständigen anders und wertete die Maßnahme als eine Weichteilbedeckung zur Wiederherstellung des mit der knöchernden Schrumpfung einhergehenden Schrumpfung des Weichteilangebotes. In diesem Zusammenhang sah das Gericht zudem die Maßnahme nach der GOÄ-Nr. 2381 (Einfache Hautlappenplastik) nicht lediglich als eine unselbstständige Teilleistung, sondern als gesondert berechenbar an. 

 

Erstattung der tatsächlich angefallenen Laborkosten

Schließlich verurteilte das Landgericht die Versicherung auch zur Erstattung der tatsächlich angefallenen zahntechnischen Laborkosten. Begründung: Die Angemessenheit der nach § 9 GOZ berechneten Aufwendungen könne entgegen der Auffassung der Versicherung nicht nach dem in der GKV geltenden BEL II ermittelt werden. Die Auffassung, dass sich die Üblichkeit an den Maßstäben des BEL II ausrichten müsse, sei nicht sachgerecht, da sie die Unterschiede zwischen gesetzlicher und privater Krankenversicherung verkenne. Die Beiträge und Leistungen würden der gesetzlichen und der privaten Krankenversicherung nach unterschiedlichen Gesichtspunkten errechnet und erbracht. Das BEL II sei nach § 88 SGB V für die gesetzliche Krankenversicherung geschaffen worden. Dementsprechend beruhe es auf Gesichtspunkten, die mit den Maßstäben der Privatversicherung nicht einschränkungslos vereinbar seien. 

 

Hinweis: Diese Auffassung des LG Köln entspricht auch der aktuellen herrschenden Rechtsprechung. 

 

Der Standpunkt der Versicherung, die Versicherungsleistung auf der Basis des BEL II abrechnen zu können, sei daher rechtlich verfehlt. Auch sei nicht hinreichend dargelegt worden, mit welcher anderen Begründung und in welcher Hinsicht die tatsächlich berechneten Kosten angeblich unangemessen sein sollen. Aus diesen Gründen hat das Gericht in diesem Streitpunkt von einer Beweisaufnahme abgesehen und die Versicherung mangels hinreichendem Vorbringen zur tarifgemäßen Erstattung der in Rechnung gestellten Laborkosten verpflichtet. 

 

Angemessenheit einer Vereinbarung gemäß § 2 GOZ

Schließlich hatte sich das Gericht auch mit der Frage zu befassen, ob und in welchem Umfang die Versicherung das Mehrhonorar aufgrund einer Vereinbarung nach § 2 GOZ (Abweichende Höhe der Vergütung) erstatten musste. Die in diesem Fall zugrundeliegenden Versicherungsbedingungen sehen vor, dass vereinbarte Honoraraufwendungen unter Versicherungsschutz stehen, „soweit sie auf krankheits- und befundbedingte Erschwernisse zurückgehen und nach den Bemessungsgrundsätzen der Gebührenordnung für Zahnärzte angemessen sind.“ Auch hier ist das Gericht dem Gutachter gefolgt, soweit er die Angemessenheit der vereinbarten Gebührensätze festgestellt hat. 

 

Praxishinweis: In „Privatliquidation aktuell“ Nr. 2/2010, S. 3, hat die Autorin hinsichtlich dieser von der Versicherung verwendeten Klausel auf ein Verfahren vor dem Landgericht Düsseldorf (Az: 11 O 226/07) hingewiesen, in dem das Gericht zu der Auffassung neigte, die von der beklagten Krankenversicherung unter Ziffer 3.1 ihrer Tarifbedingungen zu den ZM-Tarifen verwendete Klausel sei unklar und nach § 307 BGB unwirksam. Danach wäre die leistungseinschränkende Klausel rechtsunwirksam mit der Folge, dass mangels Leistungseinschränkung im Versicherungsvertrag gemäß § 2 GOZ rechtswirksam begründete Honoraraufwendungen zu erstatten sind, soweit sie sich nicht als völlig unverhältnismäßig erweisen. 

 

Quelle: Ausgabe 03 / 2010 | Seite 1 | ID 134110