20.12.2018 · Fachbeitrag · Aktuelle Rechtsprechung

Beihilfe: Enge Voraussetzungen für Überschreiten des Schwellenwerts gemäß GOZ

von RA, FA MedR Norman Langhoff, LL.M., Mazars Rechtsanwaltsgesellschaft mbH, Berlin, www.mazars-law.de

| In jüngeren Urteilen zur Gewährung von Beihilfe für zahnprothetische und kieferorthopädische Leistungen gemäß der Bayerischen Beihilfeverordnung (BayBhV) haben die Verwaltungsgerichte München und Bayreuth die bestehende enge Auslegung für das Überschreiten des 2,3-fachen Gebührensatzes gemäß § 5 Abs. 2 Satz 4 GOZ („Schwellenwert“) bestätigt. |

Die Bemessungskriterien ‒ rechtlich nachprüfbar

Beihilfefähig sind gemäß § 7 Abs. 1 BayBhV (nur) Aufwendungen für nicht ausdrücklich ausgeschlossene medizinisch notwendige und der Höhe nach angemessene ärztliche Leistungen. Dabei ist ausdrücklich normiert, dass, „soweit keine begründeten besonderen Umstände vorliegen, […] nur eine Gebühr, die den Schwellenwert des Gebührenrahmens nicht überschreitet, als angemessen angesehen werden [kann]“. Beide Verwaltungsgerichte haben unter Hinweis auf gesicherte höchstrichterliche Rechtsprechung (Bundesverwaltungsgericht, Urteil vom 17.02.1994, Az. 2 C 10/92) und Bayerischer Verwaltungsgerichtshof, Urteil vom 06.06.2016, Az. 14 BV 15.527) festgestellt: Die Annahme von „Besonderheiten“ der Bemessungskriterien gemäß § 5 Abs. 2 Satz 1 GOZ, die ein Überschreiten des Schwellenwerts rechtfertigen, steht nicht im Ermessen des Zahnarztes, sondern ist rechtlich voll nachprüfbar.

Wann ist ein Überschreiten des Schwellensatzes zulässig?

Ein Überschreiten sei nur zulässig, wenn Besonderheiten ‒ d. h. Schwierigkeit und Zeitaufwand der einzelnen Leistung sowie die Umstände bei der Ausführung ‒ im jeweils konkreten Behandlungsfall gerade in Abweichung von der großen Mehrzahl der Behandlungsfälle dies rechtfertigen (VG Bayreuth, Urteil vom 26.06.2018, Az. B 5 K 17.435). Die Nennung bloßer verfahrensbezogener Besonderheiten ohne hergestellten Bezug zum individuellen Abrechnungsfall ‒ z. B. Anwendung der Mehrfarbentechnik oder Verwendung digitaler Röntgentechnik ‒ seien zur Begründung ungeeignet. Höhere Investitionskosten dürften nicht zulasten des Patienten über erhöhte Gebührenfaktoren ausgeglichen werden. Außer Betracht zu bleiben haben auch Bemessungskriterien, die eine erhöhte Schwierigkeit darstellen, aber in der Leistungsbeschreibung bereits berücksichtigt sind (VG München, Urteile vom 01.08. 2018, Az. M 17 K 17.5823 und M 17 K 17.5384).