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Aktuelle Rechtsprechung

Amtsgericht Frankfurt: Veneers sind von privaten Krankenkassen zu erstatten

Keramische Verblendschalen (Veneers) sind alsmedizinisch notwendige, wissenschaftlich anerkannte und erprobteVersorgungen vom privaten Krankenversicherer zu erstatten. Bei derVersorgung mit Veneers handelt es sich um konservierende Leistungen undnicht um Zahnersatz. Dies sind die Kernaussagen eines aktuellenpatientenfreundlichen Urteils des Amtsgerichts Frankfurt am Main vom 6.Juni 2002 (Az: 29 C 2794/99-11, Abrufnummer 021069 unter www.iww.de).

Der Fall

Die private Krankenversicherung des klagendenPatienten hatte die medizinische Notwendigkeit der Versorgung seinerFrontzähne mit Veneers verneint und diese als kosmetischeBehandlung eingestuft. Zudem behauptete sie, es gebe keinewissenschaftliche Anerkennung für die medizinische Indikation vonVeneers.

Außerdem sei die Versorgung mit Veneers nachihren Versicherungsbedingungen als Zahnersatzmaßnahme anzusehenund lediglich zu einem geminderten Prozentsatz (75 Prozent) zuerstatten. Dies sähen ihre Versicherungsbedingungen vor, in denenneben Prothesen und Brücken auch „Kronen“ demZahnersatz zugeordnet würden.

Daneben wurde noch über die Verpflichtung derVersicherung gestritten, dem Patienten die oberhalb des 3,5fachenGebührensatzes berechneten Honoraraufwendungen zu erstatten. DieVersicherung sah die mit dem Zahnarzt gemäß § 2 GOZgeschlossene Honorarvereinbarung als unwirksam an.

Auf Antrag des klagenden Patienten ließ dasAmtsgericht Frankfurt über die medizinische Notwendigkeit derVersorgung der Frontzähne mit Veneers einSachverständigengutachten einholen. Der Sachverständigebestätigte, dass es sich bei der Versorgung der Frontzähnemit Veneers um eine medizinisch und nicht ästhetisch indizierteVersorgung handelt. Sie diene im vorliegenden Fall der Beseitigungvorhandener Defekte und der Wiederherstellung der Kaufunktion,insbesondere der Wiederherstellung der Fronteckzahnführung undeiner regelgerechten Okklusion sowie Kontaktbeziehung von Ober- undUnterkiefer. Die erfolgte Therapie stelle die substanzschonensteVersorgungsform dar – die alternative Versorgung mit Vollkronenwäre mit einem unnötigen weiteren Substanzabtrag verbundengewesen.

Das Urteil

Das Amtsgericht Frankfurt folgte diesenAusführungen des Sachverständigen und wies zusätzlichdarauf hin, dass auch die neuere, vom Patienten vorgelegteStellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- undKieferheilkunde (DGZMK) aus dem Februar 2001 die medizinischeNotwendigkeit von Keramik-Inlays und Veneers bestätige, indem alsIndikation für Keramik-Veneers neben ästhetischen auchmedizinische Beeinträchtigungen – zum Beispiel kariöseDefekte – angeführt werden.

Das Amtsgericht verurteilte die Versicherungweiterhin, 100 Prozent der Behandlungskosten für dieVeneer-Versorgung zu erstatten. Weder Veneers noch Teilkronen seien inden Versicherungsbedingungen der Versicherung als ausdrücklicheAusnahme von einer 100-prozentigen Erstattung aufgezählt. Zwarwolle die Versicherung die Leistungen unter dem Begriff„Kronen“ zugeordnet wissen; hier aber liege eine Unklarheitbei der Formulierung in den Versicherungsbedingungen vor, so dass dieseUnklarheit zu ihren Lasten gehe. Das Gericht verwies auf entsprechende,vom Patienten vorgelegte Entscheidungen (zum Beispiel LandgerichtMemmingen vom 16. August 2000, 1Az: 3 O 1179/99).

Schließlich wurde die Versicherungverpflichtet, auch die zwischen dem Patienten und seinem Zahnarztoberhalb des 3,5fachen Gebührensatzes vereinbartenHonorarsätze zu erstatten. Das Amtsgericht erachtete diegetroffene Honorarvereinbarung als wirksam. Sie sei individuellfür den vorliegenden Behandlungsfall vor Behandlungsbeginnschriftlich durch Unterzeichnung beider Seiten vereinbart worden. Dader Versicherungstarif der Versicherung auch Leistungen alserstattungsfähig ausweist, die über dem Höchstsatz derGebührenordnung liegen, soweit sie nach den Bemessungskriteriender Gebührenordnung angemessen sind, und außerdemkrankheits- und befundbedingte Erschwernisse die Gebührenrechtfertigen, seien sie erstattungspflichtig.

Anmerkungen

Seit der neueren Stellungnahme der DGZMK zuKeramik-Inlays und -Veneers vom Februar 2001 wird die medizinischeIndikation von Veneers und deren wissenschaft-liche Anerkennung von denprivaten Krankenversicherern kaum mehr bestritten. Anders als in derzuvor abgegebenen Stellungnahme der DGZMK vom 11. Dezember 1998 machtdie DGZMK in ihrer neueren Stellungnahme deutlich, dass eine Indikationfür Keramik-Veneers neben ästhetischenBeeinträchtigungen auch bei medizinischen Beeinträchtigungen(zum Beispiel kariöse Defekte) gegeben ist.

Der weitere in dem Urteil abgehandelteStreitpunkt, ob die analog der Teilkronenposition abzurechnendenVeneers als Zahnersatz oder konservierende Leistung anzusehen sind,wird nach wie vor kontrovers behandelt. Regelmäßig wirddiese Versorgung von den privaten Krankenversicherern als Zahnersatz zuden geminderten Prozentsätzen erstattet (siehe dazu auch denBeitrag in „Privatliquidation aktuell“ Nr. 2/2002, S. 1ff.). Im vorliegenden Fall war es vor allem die Unklarheit in denVersicherungsbedingungen der beklagten Versicherung, die dasAmtsgericht Frankfurt dazu veranlasste, hier eine 100-prozentigeErstattungspflicht zu sehen.

(Mitgeteilt von Rechtsanwältin Doris Mücke, Bad Homburg)

Quelle: Privatliquidation aktuell - Ausgabe 09/2002, Seite 1

Quelle: Ausgabe 09 / 2002 | Seite 1 | ID 104741