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·Fachbeitrag ·Kostenerstattung

Die Erstattungsstelle behauptet, Ihre Rechnungslegung sei falsch: Wie können Sie reagieren?

von Erika Reitz-Scheunemann, Training mit Biss, Heidelberg

| Mit der Verordnung der GOZ im Januar 2012 wollte der Verordnungsgeber unter anderem die folgenden Ziele erreichen: Das Gebührenverzeichnis der GOZ sollte an die medizinische und technische Entwicklung angepasst und bisher häufig aufgetretene gebührenrechtliche Streitfälle sollten geklärt werden. Ein Jahr nach Inkrafttreten der GOZ ist die Situation im gebührenrechtlichen Bereich allerdings oft unklar und es treten nach wie vor Streitfälle auf. In diesem Beitrag zeigen wir auf, wie Sie darauf reagieren können. |

 

  • Eine typische Situation in der Praxis

Ihr Patient ist mit Ihrer Behandlung zufrieden und hat eine korrekte GOZ-Rechnung erhalten. Über mögliche Erstattungsmodalitäten der Krankenversicherer wurde er vor Behandlungsbeginn mit allgemeinen Merkblättern aufgeklärt. Ihre regionale Zahnärztekammer stellt diese Merkblätter in der Regel zur Verfügung.

Trotz dieser allgemeinen Information über die Diskrepanz zwischen Berechnungsmöglichkeit und Erstattungsverhalten ist Ihr Patient durch ein Schreiben der Erstattungsstelle irritiert, denn sie behauptet: „Die Rechnungslegung Ihres Zahnarztes ist nicht korrekt!“ Die Versicherung führt u. a. aus, dass die Begründung des Steigerungsfaktors nicht ausreichend sei. Außerdem wird die Möglichkeit der Analogberechnung negiert, die Auswahl der Analogposition beanstandet und die Berechnung bestimmter Materialien als nicht statthaft bezeichnet.

Wie kann die Praxis reagieren?

Es besteht die Gefahr, dass trotz der vorausgehenden Information (Patienten-Merkblätter) das Vertrauen zwischen Zahnarzt und Patient teilweise empfindlich gestört wird. Aus diesem Grund empfehlen wir für den Einzelfall, eine Stellungnahme der Zahnärztekammer zu den strittigen Punkten einzuholen. Für die Zahnarztpraxis bedeutet dies zwar einen erheblichen Mehraufwand an Verwaltungsarbeit, aber das lohnt sich, denn es stehen die vertrauensvolle Patientenbeziehung und der gute Ruf der Praxis auf dem Spiel.

 

Organisieren Sie diesen Schriftverkehr und Ihre Argumentation

Lernen Sie von den Erstattungsstellen und vereinfachen Sie diesen Schriftverkehr, indem Sie sich Textblöcke und Musterbriefe in Ihr Computerprogramm speichern und diese lediglich individualisieren. Zunächst muss der Patient mit seiner Frage „Haben Sie falsch abgerechnet?“ernstgenommen werden. Erklären Sie ihm, dass die derzeit gültige GOZ in diesem und vielen anderen Punkten unklar ist. Bitten Sie um Kopien der Stellungnahme der Erstattungsstelle und stellen Sie gleichermaßen klar, dass Sie lediglich helfend tätig werden. Es muss deutlich werden, dass der Zahnarzt keine Vertragsbeziehung mit dem Privatversicherer oder der Beihilfestelle hat. Verträge bestehen nur in der „vertragszahnärztlichen Versorgung“ bei GKV-Patienten.

Teilen Sie Ihrem Patienten außerdem mit, dass Sie die für Sie zuständige Zahnärztekammer um schriftliche Stellungnahme bitten und ihn - sobald diese vorliegt - wieder unterrichten. Für das Schreiben an den GOZ-Referenten Ihrer Zahnärztekammer empfehlen wir folgenden Textblock:

 

Arbeitshilfe / Musterschreiben an GOZ-Referenten

Zahnärztekammer .... Herrn/Frau Dr. ... (GOZ-Referent/in),

Sehr geehrter Herr/Frau Kollege(in),

beigefügt erhalten Sie ein Schreiben der ... Versicherung mit der Bitte um Stellungnahme zu folgenden Punkten:

1. Die GOZ-Ziffer ... und GOZ-Ziffer ... ist zusammen mit ... GOZ-Ziffer ... nicht berechenbar.

2. Die selbstständige und nicht in der GOZ enthaltene Leistung ... ist nicht analog berechnungsfähig.

3. Die Auswahl der Analogposition ... ist nicht korrekt.

4. ... (weitere Punkte).

Mein Patient, Herr ..., hat mich um Stellungnahme gebeten.

Für Ihre Patienten können Sie folgenden Textblock individualisieren:

Arbeitshilfe / Musterschreiben an Patienten

Sehr geehrte ... (Patient(in),

Sie haben meinen Mitarbeiterinnen das Schreiben Ihrer Krankenversicherung .... übergeben. Sie baten um eine Stellungnahme zu den Erstattungsmodalitäten. Ihre Krankenversicherung ist der Auffassung, dass die Ziffer .... neben der Ziffer ... der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) nicht berechnungsfähig ist. (Bitte modifizieren!) Da die am 1. Januar 2012 in Kraft getretene GOZ in diesem Punkt unklar ist, habe ich mit heutigem Datum die für mich zuständige Zahnärztekammer um Auskunft gebeten. Sobald die Stellungnahme vorliegt, werde ich Sie informieren.

Nachdem Ihre Kammer geantwortet hat, empfehlen wir folgenden Textblock:

Arbeitshilfe / Musterschreiben nach Stellungnahme

Sehr geehrte ... (Patient(in),

beiliegend erhalten Sie die Stellungnahme des GOZ-Referenten der für mich zuständigen Zahnärztekammer ... Wie Sie dem Schreiben entnehmen können, ist meine Rechnungslegung korrekt. Die Behauptung der ... ist falsch. Versuchen Sie bitte, anhand dieser Stellungnahme Ihre Erstattungsansprüche durchzusetzen. Es wäre nett, wenn Sie mich über den Fortgang informieren würden.

Ich hoffe, Ihnen gedient zu haben, und stehe Ihnen im Rahmen meiner Möglichkeiten auch weiterhin zur Verfügung.

Voraussetzung für den Erfolg dieser Vorgehensweise ist, dass Sie sich bei der Berechnung der Leistungen an die GOZ-Kommentierung der Bundeszahnärztekammer bzw. Ihrer regionalen Zahnärztekammer halten.

 

Weiterführender Hinweis

  • Die Mustertexte können Sie auf unserer Website (pa.iww.de) im Download-Bereich unter der Rubrik „Praxishilfen“ aufrufen und für die Aufklärung Ihrer Patienten nutzen.
Quelle: Ausgabe 01 / 2013 | Seite 3 | ID 37317210