· Fachbeitrag · Festzuschusssystem
Gleichartiger Zahnersatz bei Härtefällen ‒ was gilt?
| Für Versicherte, die ein geringes Einkommen haben und somit bei einer Versorgung mit Zahnersatz unzumutbar belastet würden („Härtefall“), übernehmen die gesetzlichen Krankenkassen den doppelten Festzuschuss zur Regelversorgung. In diesem Beitrag werden Fragen dazu beantwortet. |
Wer erhält den doppelten Festzuschuss und kann der Betrag höher sein?
Die Voraussetzung für den doppelten Festzuschuss ist, dass die monatlichen Familien-Bruttoeinnahmen in 2018 folgende Beträge nicht übersteigen: Alleinstehende 1.218 Euro, mit einem Angehörigen 1.674,75 Euro und für jeden weiteren Angehörigen 304,50 Euro. Den doppelten Festzuschuss erhalten Patienten auch, wenn sie Sozialhilfe, Arbeitslosengeld II oder Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts bekommen. Liegt das Einkommen nur geringfügig über der Grenze, so kann die Krankenkasse im Sinne einer „gleitenden Härtefallregelung“ ebenfalls einen höheren Festzuschuss leisten.
Härtefall-Patienten, die sich für eine Regelversorgung entscheiden, zahlen keinen Eigenanteil. Auch der über dem doppelten Festzuschuss liegende Betrag wird bis zur tatsächlichen Rechnungshöhe über die KZV abgerechnet. Ausgenommen hiervon sind Kosten für Edelmetalllegierungen oder Reinmetalle.
Was gilt, wenn Härtefälle gleich- oder andersartigen Zahnersatz wünschen?
Auch wenn Härtefall-Patienten einen über die Regelversorgung hinausgehenden gleich- oder andersartigen Zahnersatz wählen, leisten die Krankenkassen den doppelten Festzuschuss. Gezahlt wird aber nur der doppelte Festzuschuss und nicht die tatsächliche Rechnungshöhe.
Wie werden die Leistungen beim gleichartigen Zahnersatz abgerechnet?
Beim gleichartigen Zahnersatz sind die Leistungen zur Regelversorgung nach dem BEMA, die Mehrleistungen nach der GOZ zu berechnen. Eine Beschränkung des Steigerungsfaktors auf das 2,3-Fache gibt es nicht. Dabei werden prothetische Begleitleistungen für eine Regelversorgung als Regelversorgungsbestandteile nach BEMA berechnet. Bei einer keramisch vollverblendeten Krone beispielsweise ist das Provisorium Bestandteil der Regelversorgung und nach der BEMA-Nr. 19 zu berechnen, während die keramisch vollverblendete Krone selbst als Mehrleistung nach der GOZ zu berechnen ist. Der doppelte Festzuschuss wird über die KZV abgerechnet, der Patient erhält eine Rechnung über die Mehrkosten.
Was gilt für den andersartigen Zahnersatz?
Wird ein andersartiger oder überwiegend andersartiger Zahnersatz gewählt, erhält der Patient eine Rechnung über die Gesamtkosten. Der genehmigte Festzuschuss wird von der Krankenkasse dem Versicherten nach Vorlage des bewilligten Heil- und Kostenplans ausgezahlt. Hierfür ist Teil 1 des Heil- und Kostenplans mit dem Eingliederungsdatum und der Zahnarzt-Unterschrift zu versehen und der Gesamtrechnung beizufügen. Die Abrechnung der Festzuschüsse über die KZV ist dann ausgeschlossen.
