13.09.2011 · Fachbeitrag · Dokumentation

Leitfaden zur Dokumentation eines Sinuslifts mit Knochenaufbau, Lagerbildung und Implantation

von Anja Kotsch, dentisratio GmbH, Potsdam, www.dentisratio.de

| Eine detaillierte vollständige Dokumentation von Behandlungsabläufen dient nicht nur (zahn-)medizinischen Zwecken, sie ist zudem zentrale Grundlage für eine korrekte und vollständige Abrechnung der erbrachten Leistungen. Auch Nachfragen der Versicherer können mit einer präzisen Dokumentation sicher und zielführend beantwortet werden. Gerade bei umfangreichen Maßnahmen mit vielen Behandlungsschritten wie einem Sinuslift mit Knochenaufbau, Lagerbildung und Implantation besteht die Gefahr, den Behandlungsablauf unzureichend festzuhalten. Dieser Beitrag zeigt, wie Sie derartige Maßnahmen einwandfrei dokumentieren können. |

Dokumentation der Aufklärung und Verhaltensempfehlungen

Neben der eigentlichen Behandlungsdokumentation sollte in jedem Fall auch die Risiko- bzw. Kostenaufklärung des Patienten dokumentiert werden. Vorschriften darüber, wie die Aufklärung des Patienten zu erfolgen hat bzw. zu dokumentieren ist, gibt es nicht. Auch die Gerichte machen hier keine starren Vorgaben. Die Art und Weise der Aufklärung überlässt die Rechtsprechung vielmehr prinzipiell dem pflichtgemäßen Ermessen des Zahnarztes.

Die häufig verwendeten vorformulierten Einwilligungserklärungen bergen Risiken in sich, da sie nicht belegen, ob der Patient die Aufklärung tatsächlich verstanden hat und ob es überhaupt eine Aufklärung gegeben hat.