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·Fachbeitrag ·Vergütung

Was sollte der Chefarzt bei der Wahl seiner privatärztlichen Abrechnungsstelle beachten?

von Rechtsanwalt- und Fachanwalt für Arbeits- und Medizinrecht Dr. Tilman Clausen, Hannover, www.spkt.de

| Chefärzte, denen der Krankenhausträger das Liquidationsrecht gewährt hat, haben einige Möglichkeiten, wie sie die privatärztliche Abrechnung vornehmen können. Eine davon ist die Einschaltung einer privatärztlichen Verrechnungsstelle. Aber Vorsicht: Nicht immer ist die vermeintlich „ertragreichste“ Verrechnungsstelle die beste Wahl. Worauf bei der Wahl zu achten ist, wird nachfolgend erläutert. |

Der gesetzliche Rahmen für privatärztliche Abrechnung

Nach § 17 Abs. 3 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) haben liquidationsberechtigte Chefärzte vier Möglichkeiten, die privatärztliche Abrechnung vorzunehmen bzw. vornehmen zu lassen:

 

  • Sie können sie selbst vornehmen,
  • sie können eine Abrechnungsstelle mit der Abrechnung der Vergütung für die wahlärztlichen Leistungen beauftragen,
  • sie können die Abrechnung dem Krankenhausträger überlassen und
  • der Krankenhausträger wiederum kann eine Abrechnungsstelle beauftragen, nachdem der Chefarzt ihm die Abrechnung überlassen hat.

 

Sofern der Chefarztvertrag dazu keine anderweitige Regelung enthält, kann der liquidationsberechtigte Krankenhausarzt sich die Abrechnungsstelle selbst aussuchen, die seine Privatliquidation vornehmen soll, wenn er von dieser Möglichkeit des § 17 Abs. 3 KHEntgG Gebrauch machen will.

Einfluss des Chefarztes auf Wahl der Abrechnungsstelle

Bei Chefärzten, die eine Beteiligungsvergütung an den Einnahmen aus wahlärztlichen Leistungen vereinbart haben, sucht grundsätzlich der Krankenhausträger die Abrechnungsstelle aus, wenn er die Abrechnung nicht selbst vornehmen will. Hier stellt sich die Frage, welchen Einfluss der Chefarzt auf die Wahl der Abrechnungsstelle oder gegebenenfalls auch auf einen Wechsel der Abrechnungsstelle hat. Maßgeblich dürfte hier der Inhalt des Chefarztvertrags sein.

 

In der Beratungs- und Formulierungshilfe Chefarztvertrag, 8. geänderte Auflage 2007 der Deutschen Krankenhausgesellschaft, heißt es in § 2 Abs. 2, dass der Krankenhausträger den Arzt vor wichtigen Entscheidungen, die seinen Aufgabenbereich betreffen, hören wird. Die Auswahl oder der Wechsel der Abrechnungsstelle, die die Privatliquidation vornimmt, dürfte eine wichtige Entscheidung sein, die den Aufgabenbereich des Chefarztes betrifft, da er die ärztlichen Wahlleistungen erbringt und die Beteiligungsvergütung regelmäßig einen elementaren Vergütungsbestandteil darstellt. Somit spricht vieles dafür, dass der Chefarzt hier ein Anhörungsrecht hat. Ihm sollte also Gelegenheit gegeben werden, auf die Entscheidung des Arbeitgebers - hier des Krankenhausträgers - Einfluss zu nehmen und in geeigneten Fällen dazu beizutragen, dass die Entscheidung anders ausfällt.

 

Für Firmen, die einen Betriebsrat haben, gilt, dass Kündigungen, die ohne vorherige Anhörung des jeweiligen Betriebsrates ausgesprochen werden, unwirksam sind (§ 102 Abs. 1 BetrVG). Für eine Entscheidung des Krankenhausträgers über die Wahl oder den Wechsel der Abrechnungsstelle, die ohne vorherige Anhörung des Chefarztes gefallen ist, dürfte Gleiches gelten, sofern sich aus seinem Chefarztvertrag ein solches Anhörungsrecht ergibt. Chefärzte können somit unabhängig davon, ob sie über ein Liquidationsrecht verfügen oder eine Beteiligungsvergütung erhalten, auf die Wahl oder den Wechsel der Abrechnungsstelle Einfluss ausüben.

Auswahl der Abrechnungsstelle

Vor einer Entscheidung, welche Abrechnungsstelle die Privatliquidation übernehmen soll, werden im Regelfall diverse Abrechnungsstellen gebeten, Probeabrechnungen vorzulegen. Welche Abrechnungsstelle den Auftrag dann letztlich bekommt, wird üblicherweise auf der Grundlage der Ergebnisse dieser Probeabrechnungen entschieden. Oft bekommt diejenige Abrechnungsstelle den Zuschlag, bei der aufgrund der Probeabrechnungen der höchste Ertrag aus der Privatliquidation zu erwarten ist.

 

Die Auswahl der Abrechnungsstelle danach, wer die höchsten Einnahmen aus der Privatliquidation der Chefärzte garantiert, ist aus wirtschaftlichen Erwägungen sicherlich verständlich, sollte jedoch nicht das einzige Kriterium sein. Chefärzte oder Krankenhausträger, die vor der Wahl stehen, welcher Abrechnungsstelle sie den Vorzug geben, sollten vielmehr auch danach fragen, wie die Rechnungsendbeträge, die die Abrechnungsstelle präsentiert, zustande gekommen sind. Man bedenke: Abrechnungsstellen stehen in einem starken Konkurrenzkampf miteinander. Da kann es vorkommen, dass die Abrechnungsstelle schon mal Abrechnungsbestimmungen missachtet, um dadurch höhere Ergebnisse zu erzielen und so an den Auftrag zu kommen. Der Chefarzt und/oder Krankenhausträger sollten daher prüfen, ob die Probeabrechnung korrekt ist.

 

Eine Überprüfung empfiehlt sich auch dann, wenn die Abrechnungsstelle die Abrechnungsunterlagen nicht in dem jeweiligen Krankenhaus bearbeitet, sondern die Krankenakten abholt und nach Fertigstellung der Abrechnung wieder zurückbringt. Schließlich ist für den Rechnungsinhalt derjenige verantwortlich, der Inhaber der privatärztlichen Honorarforderung ist. Bei einem staatsanwaltschaftlichen Ermittlungsverfahren wegen des Verdachts des Abrechnungsbetrugs würde der Betrugsverdacht im Regelfall zunächst auf denjenigen fallen, der Inhaber der abgerechneten privatärztlichen Honorarforderung ist (Chefarzt oder Krankenhausträger). Ein Chefarzt, der nur eine Beteiligungsvergütung erhält, würde sich zumindest des Vorwurfs der Beihilfe zum Abrechnungsbetrug ausgesetzt sehen.

 

Überprüfung der Abrechnungsergebnisse der Stelle

Eine Überprüfung der Frage, ob das Abrechnungsergebnis korrekt zustande gekommen ist, muss primär durch einen Abgleich der von der Abrechnungsstelle erstellten Privatliquidation mit der ärztlichen Dokumentation erfolgen. Hier sollte insbesondere auf Folgendes geachtet werden:

 

  • Grundlage für die Abrechnung von Operationen kann nur der Operationsbericht des Arztes und die sonstige ärztliche Dokumentation sein (beispielsweise Röntgenaufnahmen).

 

  • Die Abrechnung von Operationen aufgrund standardisierter Abrechnungsvorgaben, wie sie manche Abrechnungsstellen benutzen sollen, führt zwar im Regelfall zu einer Optimierung der Abrechnung, kann aber auch den Vorwurf des Abrechnungsbetrugs nach sich ziehen. Zum einen verlaufen Operationen nicht immer gleich, sodass nicht regelhaft die gleichen Abrechnungsziffern zum Ansatz kommen dürfen; zum anderen ist bei der Wahl des Steigerungssatzes auf die Schwierigkeit und den Zeitaufwand der einzelnen Leistung sowie Umstände bei der Ausführung abzustellen. Bei einer standardisierten Abrechnungsvorgabe ist dies zwangsläufig nicht möglich.

 

  • Operationsziffern werden regelhaft mit dem maximalen Steigerungsfaktor (3,5-facher Steigerungssatz) abgerechnet, wobei gleichlautende Begründungen verwendet werden. Nach § 5 Abs. 2 Satz 4 GOÄ darf eine Gebühr in der Regel nur zwischen dem 1-fachen und dem 2,3-fachen Gebührensatz bemessen werden; die Überschreitung des Regelsatzes (2,3-fach) darf somit nicht zur Regel werden, sondern muss die Ausnahme bleiben. Keine ärztliche Leistung ist so schwierig, dass hierfür regelhaft der 3,5-fache Satz angesetzt werden kann, wenn sich Arzt und/oder Krankenhaus nicht dem Vorwurf des Abrechnungsbetrugs ausgesetzt sehen wollen.

 

  • Visiten (Nr. 45 und 46 GOÄ), Blutentnahmen (Nr. 250 GOÄ) oder Kurzinfusionen (Nrn. 271 und 272 GOÄ) werden regelmäßig abgerechnet, ohne dass die Leistungserbringung durch den Wahlarzt oder seinen ständigen ärztlichen Vertreter dokumentiert ist, was nach § 4 Abs. 2 Satz 3 GOÄ Abrechnungsvoraussetzung ist. Wegen des niedrigen Punktwerts für diese ärztlichen Leistungen ist hier im Regelfall nicht mit einer Rechnungsprüfung zu rechnen, sodass Abrechnungen hier auf einfachem Wege „optimiert“ werden können, um nicht von Abrechnungsbetrug zu sprechen.

 

  • Standardisierte Abrechnungen von mehreren Konsilen (Nr. 60 GOÄ) des Operateurs mit Radiologen, Pathologen und Anästhesisten werden angesetzt, obwohl routinemäßige Besprechungen nach den Abrechnungsbestimmungen zu Nr. 60 GOÄ nicht berechenbar sind. Wegen des niedrigen Punktwerts der Nr. 60 GOÄ wird auch hier in der Praxis regelmäßig versucht, Abrechnungen zu optimieren - der Vorwurf des Abrechnungsbetrugs ist jedoch nicht von der Höhe des zu Unrecht abgerechneten Betrags abhängig.

 

Aufgepasst bei Verwaltungsgebühren

Die Verwaltungsgebühren der Abrechnungsstellen werden üblicherweise nach den Rechnungsausgangsbeträgen berechnet und nicht nach den Zahlungen, die eingehen. Dies ist grundsätzlich auch korrekt. Der Chefarzt und/oder der Krankenhausträger als Auftraggeber der Abrechnungsstelle dürften aber einen Anspruch darauf haben, dass die Verwaltungsgebühren nachträglich korrigiert werden, wenn die Zahlungseingänge von den Rechnungsausgangsbeträgen insbesondere deshalb erheblich abweichen, weil in den Abrechnungen Gebührenziffern angesetzt wurden, die sich aus von der Abrechnungsstelle zu vertretenden Gründen nicht durchsetzen lassen. Hier soll die Abrechnung der Abrechnungsstelle gegenüber dem Chefarzt und/oder Krankenhausträger transparent sein, das heißt der Auftraggeber muss bezogen auf die einzelne Rechnung nachvollziehen können, ob sich Rechnungsausgangsbetrag und Zahlungseingang decken bzw. warum es hier Differenzen gibt.

Abrechnung in der Klinik oder Mitnahme der Akten?

Abrechnungsstellen unterscheiden sich auch dadurch, dass sie entweder die stationäre Abrechnung in der Klinik vornehmen oder die Akten mitnehmen und erst nach erfolgter Abrechnung in einer gewissen Frist zurückbringen. Letzteres ist unter Haftungsgesichtspunkten nicht unproblematisch, wenn die Krankenakten in Notfällen kurzfristig verfügbar sein müssen, sich aber gerade bei der Abrechnungsstelle befinden.

Service von Abrechnungsstellen

Ein wesentliches Kriterium bei der Auswahl der Abrechnungsstelle sollte darüber hinaus der angebotene Service sein:

 

  • Was möchte man erreichen: Komplette Entlastung von der Privatliquidation oder nur eine in der Regel kostengünstigere Entlastung beispielsweise bei der Überwachung der Zahlungseingänge und des Mahnwesens?

 

  • Welche fachspezifisch fundierten medizinischen Kenntnisse bzw. Kenntnisse der GOÄ kann die Abrechnungsstelle anbieten? Wie ist dies überprüfbar? Besteht nur Kontakt zu den Geschäftsführern der Abrechnungsstelle oder auch zu den Mitarbeitern, die hinterher für die Abrechnung zuständig sind und auf deren Qualifikation es maßgeblich ankommt?

 

  • Wird zu Beginn der Vertragsbeziehung eine gründliche Analyse des Ist-Zustands angeboten und darauf basierend ein seriöses Konzept für die Vornahme der Abrechnung vorgestellt?

 

FAZIT | Der an einer korrekten Privatliquidation interessierte Chefarzt und/oder Krankenhausträger sollte bei der Auswahl der Abrechnungsstelle von dem Motto ausgehen, dass „weniger“ auch manchmal mehr sein kann. Es kommt z- wie vorstehend dargelegt - nicht nur auf die Höhe der Rechnungsausgangsbeträge in den von der Abrechnungsstelle vorgestellten Probeabrechnungen an.

 
Quelle: Ausgabe 04 / 2012 | Seite 10 | ID 31902670