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·Fachbeitrag ·Vergütungsrecht

Visite bei wahlärztlichen Leistungen: Falschabrechnung birgt strafrechtliche Risiken

von Dr. Tilman Clausen, Fachanwalt für Arbeits- und für Medizinrecht, armedis Rechtsanwälte Hannover, www.armedis.de

| Wer bei Google einen bayrischen Kurort und dazu das Stichwort „Abrechnungsbetrug“ eingibt, stößt auf eine Vielzahl von Zeitungsartikeln zu staatsanwaltschaftlichen Ermittlungen. Sie richten sich gegen die dortige Rehabilitationsklinik und einzelne ihrer Chefärzte. Die Klinik, so heißt es dort, wurde ebenso durchsucht wie das Privathaus eines Chefarztes, Unterlagen wurden beschlagnahmt. Auslöser war die Anzeige eines Patienten. Ihm war aufgefallen, dass viele Visiten nach Nrn. 45 und 46 GOÄ abgerechnet wurden, obwohl er weder den Chefarzt noch seinen ständigen Vertreter zu gesehen hatte. |

Die Abrechnung der Visiten nach der GOÄ

Nach § 4 Abs. 2 S. 3 GOÄ gelten Visiten nach Nrn. 45 und 46 GOÄ während der gesamten Dauer der stationären Behandlung als eigene Leistungen des Wahlarztes, wenn diese

  • entweder von ihm selbst
  • oder von seinem vor Abschluss des Wahlarztvertrags benannten ständigen ärztlichen Vertreter erbracht werden. Dieser ständige Vertreter muss Facharzt desselben Gebiets sein.

 

Die Allgemeinen Bestimmungen zu den GOÄ-Nrn. 45 und 46 regeln darüber hinaus, dass mehr als eine Visite pro Behandlungstag nur nach der GOÄ-Nr. 46 berechenbar ist. Diese ist mit 50 Punkten geringer bewertet als die GOÄ-Nr. 45 (70 Punkte). Mehr als zwei Visiten pro Tag dürfen nur dann berechnet werden, wenn dies durch die Beschaffenheit des Krankheitsfalls geboten war oder die Visiten verlangt wurden. Wenn Letzteres der Fall war, muss dies in der Rechnung angegeben werden.

 

Visiten durch den Stationsarzt oder einen anderen Arzt als den Wahlarzt oder dessen ständigen Vertreter sind somit nicht als wahlärztliche Leistungen abrechenbar. Nach dem Urteil des Bundesgerichtshofs vom 20.12.2007 ist grundsätzlich nur ein ständiger ärztlicher Vertreter pro Wahlarzt zulässig, was mit dem Wortlaut der §§ 4 Abs. 2 S. 3 und 5 Abs. 5 GOÄ begründet wird (Az. III ZR 144/07, Abruf-Nr. 073966).

 

PRAXISHINWEIS | Mehr als ein ständiger ärztlicher Vertreter ist nur zulässig, wenn der Zuständigkeitsbereich des Wahlarztes unter mehrere Ärzte so aufgeteilt wird, dass jeder dieser Ärzte alleiniger ständiger ärztlicher Vertreter des neu zugeschnittenen Teilbereichs ist (OLG Celle, 15.06.2015, Az. 1 U 97 und 98/14).

 

Was heißt es nun für die Abrechnung von Visiten, wenn mehrere ständige ärztliche Vertreter rechtlich zulässig berufen werden? Hierzu hat sich die Rechtsprechung bislang nicht geäußert. Man wird hier wohl sagen müssen, dass bei einer solchen Konstellation alle diejenigen Visiten abrechenbar sind, die entweder vom Wahlarzt oder demjenigen ständigen ärztlichen Vertreter erbracht wurden, in dessen Zuständigkeitsbereich der Patient behandelt wird. Die Visiten der ständigen ärztlichen Vertreter, in deren Zuständigkeitsbereich der jeweilige Patient nicht fällt, sind dagegen nicht berechenbar.

Treffen Sie Vorsichtsmaßnahmen!

Der Wahlarzt muss beweisen, dass der ständige ärztliche Vertreter vor Abschluss des Wahlarztvertrags benannt worden ist. Hier ist zu empfehlen, die Liste der leitenden Ärzte und ihrer ständigen ärztlichen Vertreter in den Text der Wahlleistungsvereinbarung zu integrieren. Diese kommt erst mit der Unterschrift der Vertragspartner unter dem Text der Wahlleistungsvereinbarung zustande. Der Patient bestätigt dann durch seine Unterschrift, dass ihm der ständige Vertreter vor Abschluss des Wahlarztvertrags benannt wurde.

 

Wenn der Patient später - lange nach Behandlungsende - bestreiten sollte, dass die Visiten durch den Wahlarzt oder seinem ständigen ärztlichen Vertreter erbracht worden sind, muss der Wahlarzt, der sein Honorar verlangt, diese Tatsache beweisen. Hier kommt es auf die ärztliche Dokumentation an.

 

Bei wahlärztlichen Leistungen, die nur abrechenbar sind, wenn sie von einer bestimmten Person erbracht wurden, sollten in der Abteilung des Chefarztes Namenskürzel für diese Personen vergeben werden. Bei der Dokumentation der Leistung sollte zusätzlich das Namenskürzel dessen eingetragen werden, der die Leistung erbracht hat. Hierauf kann dann auch noch Jahre später zurückgegriffen werden, wenn z. B. in einem Honorarprozess bewiesen werden muss, dass die Voraussetzungen des § 4 Abs. 2 S. 3 GOÄ vorlagen.

Visite und Abrechnungsbetrug

Die Abrechnung von Visiten, die weder durch den Wahlarzt noch dessen ständigen ärztlichen Vertreter erbracht worden sind, begründet den Verdacht des Abrechnungsbetrugs. Visiten des Stationsarztes können für den Patienten zwar medizinisch sinnvoll gewesen sein, sie sind aber wegen des eindeutigen Gesetzeswortlauts des § 4 Abs. 2 S. 3 GOÄ nicht abrechenbar. Sollte es sich dabei um einen Einzelfall handeln, wird man zumeist argumentieren können, es habe sich um ein Versehen gehandelt. Geschieht dies jedoch regelmäßig, wird man Vorsatz annehmen können.

 

FAZIT | Die GOÄ-Nrn. 45 und 46 sind relativ niedrig bewertet. Das Strafrecht kennt jedoch keine Bagatellgrenzen, sodass alle Ärzte, die wahlärztliche Leistungen erbringen, die eindeutige gesetzliche Regelung strikt einhalten müssen! Chefärzte in Rehabilitationskliniken werden sich bei der Abrechnung von Visiten möglicherweise darauf berufen können, dass hier das Krankenhausentgeltgesetz und die strengen Regeln zur persönlichen Leistungserbringung nicht unmittelbar angewandt werden, weil es keine gesetzliche Regelung gibt. Chefärzte in Akutkrankenhäusern steht diese Möglichkeit nicht offen.

 
Quelle: Ausgabe 10 / 2016 | Seite 8 | ID 44164566