19.08.2025 · Fachbeitrag · Qualitätssicherung

Vorstoß gegen G-BA-Richtlinien bewirkt keinen automatischen Vergütungsausfall

von RA Malte Brinkmann, armedis Rechtsanwälte, Seesen, armedis.de

| Verstößt ein Krankenhaus gegen eine Qualitätssicherungsrichtline des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA), ohne dass die betreffende Richtlinie Sanktionsmaßnahmen enthält, dürfen Krankenkassen nicht automatisch von einem vollständigen Wegfall der Vergütung ausgehen (Bundessozialgericht [BSG], Urteile vom 12.06.2025, Az. B1 KR 26/24 R und Az. B 1 KR 30/23 R). Mit diesen Urteilen hat das höchste deutsche Sozialgericht seine bisherige Rechtsprechung seit der Neugerelung von § 137 Sozialgesetzbuch (SGB) V aufgegeben. |

BSG erteilt automatischem Wegfall der Vergütung eine Absage

In den beiden vom BSG entschiedenen Fällen hatte je ein Krankenhaus gegen eine gesetzliche Krankenkasse geklagt. Es ging jeweils um die Frage, ob die Krankenkasse die Vergütung für das Krankenhaus, das nach einer Prüfung durch den Medizinischen Dienst (MD) die betreffenden Qualitätssicherungsrichtlinien des G-BA nicht erfüllt hatte, gegen andere unstreitige Forderungen aufrechnen durfte. Streitgegenständlich waren die G-BA-Richtlinien zur Kinderonkologie (KiOn-RL) und zur MitraClip-Implantation (MHI-RL). Keine dieser Richtlinien enthält eine Regelung zu einem Vergütungsverlust bei Nichterfüllung der Anforderung der einschlägigen Qualitätssicherungsrichtlinie nach § 137 Abs. 1 SGB V. Die Krankenkassen hatten jeweils angenommen, dass die geprüften Krankenhäuser die Anforderungen nicht vollständig erfüllen würden. Sie hatten daraus gefolgert, dass hieraus notwendigerweise ein vollständiger Vergütungsverlust resultiere und hatten die Vergütung für die betreffenden Leistungen gegen andere Forderungen der Krankenhäuser aufgerechnet.

Laut dem bisher veröffentlichten Terminbericht (die Entscheidungsgründe liegen bis dato nicht vor) entschied das BSG, dass die Verfahren an die entsprechenden Vorinstanzen zurückverwiesen werden. Diese sollen feststellen, ob die Krankenhäuser das allgemeine Qualitätsgebot nach § 2 Abs. 1 S. 3 SGB V eingehalten haben. Mithin muss in den geltend gemachten Einzelfällen der Krankenhäuser die Vorinstanz nunmehr entscheiden, ob das Krankenhaus die im Rahmen des Kontrollberichts des MD nicht anerkannten Qualitätsanforderungen im Einzelfall sehr wohl eingehalten hat.