24.07.2015 · Fachbeitrag · MDK-Kontrollen

Einhaltung der Grenzverweildauer berechtigt den MDK in der Regel nicht zur Abrechnungsprüfung

von Rosemarie Sailer, LL.M., Fachanwältin für Medizinrecht, Wienke & Becker - Köln, www.kanzlei-wbk.de 

| Krankenkassen bezweifeln bei Abrechnungsprüfungen häufig, dass ein stationärer Aufenthalt oder eine OP nötig waren. Zudem wird versucht, die Dauer des stationären Aufenthalts unter die untere Grenzverweildauer zu „drücken“. Doch hier gilt: Bei Einhaltung der Grenzverweildauer besteht keine Auffälligkeit, die den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) zur Rechnungsprüfung ermächtigt. Wie können sich Klinikleitung und Chefarzt gegen solche Vorhaltungen des MDK wehren? |

MDK-Prüfung nur bei Auffälligkeiten

Gesetzliche Krankenkassen müssen bei Auffälligkeiten bei der Abrechnung ein Gutachten des MDK einholen. Allerdings dürfen Krankenkassen nicht routinemäßig prüfen, um Kosten zu reduzieren. Der alleinige Umstand, dass ein Patient innerhalb der Grenzverweildauer behandelt wird, kann nach Maßgabe des Bundessozialgerichts (BSG) keine solche Auffälligkeit begründen.

Probleme mit unterer Grenzverweildauer

Dies gilt auch dann, wenn eine Krankenhausbehandlung an der unteren Grenzverweildauer durchgeführt worden ist und für die Krankenkasse ein besonderer wirtschaftlicher Anreiz zur Prüfung besteht. Offenbar scheint sich hierbei die rege Prüftätigkeit des MDK zu lohnen: Trotz medizinisch korrekter Leistungserbringung können die Krankenkassen zum Teil Abschläge von weit über 50 Prozent des vorgesehenen DRG-Entgelts realisieren.