17.11.2022 · Fachbeitrag · Kostenerstattung

Primäre Fehlbelegung? Krankenhäuser können teilstationäre Kosten geltend machen!

von RA Malte Brinkmann, armedis Rechtsanwälte, Seesen, armedis.de

| Zwischen Kostenträgern und Krankenhäusern ist häufig streitig, ob eine vollstationäre Behandlung eines Patienten medizinisch zweckmäßig, erforderlich und ausreichend ist. Falls der Medizinische Dienst (MD) dies verneint, zahlen die Kostenträger regelhaft auch nicht für eine hypothetisch notwendige ambulante oder teilstationäre Behandlung. Für den letztgenannten Fall der Notwendigkeit einer teilstationären Behandlung ist dieses Vorgehen der Kostenträger nicht rechtmäßig (Bundessozialgericht [BSG], Urteil vom 26.04.2022, Az. B 1 KR 5/21 R). |

Sachverhalt

Ein bei der beklagten Krankenkasse versicherter Patient wurde 2015 in der Klinik der Klägerin psychiatrisch vollstationär behandelt. Die Krankenkasse glich die Rechnung zunächst aus und beauftragte den MD mit einer Prüfung, ob eine vollstationäre Behandlung notwendig gewesen ist. Der MD kam zu dem Ergebnis, dass eine ambulante Behandlung ausgereicht hätte. Die Krankenkasse verrechnete daraufhin den gesamten Rechnungsbetrag.

Das Krankenhaus klagte seinen Anspruch vor dem Sozialgericht (SG) Hamburg ein. Während des Verfahrens wurde der MD erneut beauftragt. Er erkannte nunmehr an, dass eine teilstationäre Behandlung medizinisch erforderlich gewesen sei. Auch ein gerichtlich eingeholtes Sachverständigengutachten bestätigte diese Ansicht. Daraufhin verurteilte das Gericht die Beklagte zur Zahlung der Vergütung, die bei einer teilstationären Behandlung angefallen wäre (Urteil vom 31.07.2019, Az. S 9 KR 1014/16).