14.11.2022 · Fachbeitrag · DRG-Abrechnung

Strafzahlungen nach MD-Abrechnungsprüfung ‒ keine Verrechnung mit unstreitigen Forderungen

von RA, FA MedR Dr. Kyrill Makoski, LL. M. (Boston University), Möller und Partner, Düsseldorf, moellerpartner.de

| Seit dem 01.01.2022 gilt § 275c Abs. 3 Sozialgesetzbuch (SGB) V. Stellt der Medizinische Dienst (MD) in einem Krankenhaus eine fehlerhafte Abrechnung fest, muss nicht nur die zu viel gezahlte Vergütung zurückgezahlt werden. Zusätzlich wird noch eine Aufschlagszahlung fällig ( CB 04/2022, Seite 4 f.). Eine Krankenkasse hatte die Beträge dieser Aufschlagszahlungen mit anderen ‒ unstreitigen ‒ Vergütungsforderungen der Krankenhäuser verrechnet. Diese Praxis hat das Sozialgericht (SG) Düsseldorf für unzulässig erklärt (Urteil vom 04.10.2022, Az. S 15 KR 1185/22 KH u. a.). Das Urteil ist auch für Chefärzte relevant, weil diese regelmäßig auch für den wirtschaftlichen Erfolg ihrer Abteilung verantwortlich gemacht werden. |

Sachverhalt

Ein gesetzlich versicherter Patient wurde im September 2021 im Krankenhaus des Klägers stationär behandelt. Die Krankenkasse bezahlte die Rechnung i. H. v. 2.394,27 Euro zunächst, schaltete aber parallel dazu den MD ein. Dieser stellte fest, dass die stationäre Behandlung hätte abgekürzt werden können. Die Krankenkasse forderte daraufhin 1.115,21 Euro zurück. Zusätzlich setzte sie eine Aufschlagszahlung i. H. v. 300 Euro fest, die sie per Sammelavis mit anderen ‒ unstreitigen ‒ Forderungen verrechnete. Dagegen klagte der Krankenhausträger. Er trug vor, dass die Aufrechnung gegen das Aufrechnungsverbot nach § 109 Abs. 6 SGB V und nach § 15 Abs. 4 S. 2 Landesvertrag Nordrhein-Westfalen verstoße. Das Gericht gab der Klage statt und erklärte die Aufrechnungspraxis der Krankenkasse für unzulässig.

Entscheidungsgründe

Die Aufrechnung der Aufschlagszahlung sei zwar nicht durch § 109 Abs. 6 SGB V ausgeschlossen. Denn diese Norm verbiete nur eine Aufrechnung mit Rückforderungsansprüchen der Krankenkasse. Die Aufschlagszahlung sei aber gerade keine Rückforderung, sondern eine Sanktionsmaßnahme.