19.03.2026 · Fachbeitrag · DRG-Abechnung

Krankenkasse darf Fehlen von Strukturmerkmalen vor Gericht nicht nachschieben

von RA Malte Brinkmann, armedis Rechtsanwälte, Seesen, armedis.de

Erfüllt ein Krankenhaus die Strukturvoraussetzungen für die Abrechnung eines OPS-Codes nicht, muss die Krankenkasse diesen Mangel im Leistungsentscheid gemäß § 8 Satz 1 Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) ausdrücklich benennen. Sie darf fehlende Strukturmerkmale nicht als Begründung vor Gericht nachschieben (Landessozialgericht [LSG] Schleswig-Holstein, Urteil vom 09.12.2025, Az. L 10 KR 55/22). Für Fälle, die vor der Neuregelung der Strukturprüfungen ( CB 02/2026, Seite 9 ff.) angesiedelt sind, hat die Entscheidung erhebliche Relevanz. Entscheidend für den Anspruch auf Vergütung ist: Enthält der Leistungsentscheid die passende Begründung?

Krankenkasse zahlt, obwohl sie zwei Jahre zuvor fehlende Strukturvoraussetzungen bemängelt hatte ...

Das Krankenhaus behandelte einen Patienten nach einem Sturz aus dem Rollstuhl im Jahr 2018 vollstationär und stellte der Klägerin dafür insgesamt 103.308,94 Euro in Rechnung. Die Krankenkasse beglich die Forderung zunächst und leitete anschließend eine Prüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MD, bis 01.07.2021 MDK) ein. U. a. sollte die Kodierung des OPS 8-98f.50 (intensivmedizinische Komplexbehandlung <Basisprozedur>) geprüft werden. Das Gutachten des MD, bezog sich ausdrücklich „nicht auf Strukturvorgaben zu einer OPS-Komplexbehandlung“. Die weiteren Voraussetzungen des OPS-Codes 8-98f waren erfüllt. Die Krankenkasse beanstandete die Rechnung nicht.

Bereits vor der streitgegenständlichen Einzelfallprüfung hatte die Krankenkasse im November 2016 dem Krankenhaus mitgeteilt, dass die Strukturvoraussetzungen zur Abrechnung des OPS 8-98f laut einer Mitteilung des MD vom 18.05.2016 zu diesem OPS der Versionen 2015 und 2016 nicht erfüllt und deshalb entsprechende Abrechnungen zukünftig nicht mehr akzeptiert würden.