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·Fachbeitrag ·Schulter-OP

Neues Urteil zur Abrechnung von Schulter-Operationen mit verschiedenen Pathologien

von Dr. Tilman Clausen, Fachanwalt für Arbeits- und für Medizinrecht, armedis Rechtsanwälte, Hannover, www.armedis.de

| Die Abrechnung von Schulter-Operationen führt oft zu Problemen. Viele private Krankenversicherungen (PKVen) meinen, dass Schulter-OPs, bei denen kein Gelenk ersetzt wird, in der GOÄ mit Nr. 2137 (Arthroplastik eines Schultergelenks) hinreichend abgerechnet sind. Bei arthroskopischen Eingriffen wird häufig Nr. 3300 zusätzlich erstattet - weitere Gebührenordnungspositionen aber im Regelfall nicht. Streit im Dreiecksverhältnis Arzt/Patient/PKV ist damit vorprogrammiert. Das Verwaltungsgericht (VG) Stuttgart hat hierzu eine wegweisende Entscheidung getroffen (Urteil vom 22.7.2015, Az. 12 K 3992/13, Abruf-Nr. 146256). |

Zum Sachverhalt

Der Patient ist Mitglied der Postbeamtenkrankenkasse (PBeaKK) und beantragte dort Ersatz für Aufwendungen von rund 3.000 Euro für eine stationäre Behandlung mit der Diagnose „chronisches Subacromiales Impingement dritten Grades mit Supraspinatusruptur Größe Bateman II sowie „Bizepssehnentendinose und Subluxation, Hypertonie“. Die PBeaKK wickelt sowohl die Kassenleistungen als auch die Beihilfeansprüche ihrer Mitglieder ab.

 

Vor dem Gerichtsverfahren wurden von der PBeaKK knapp 800 Euro als erstattungsfähig anerkannt. Dabei erstattete sie statt der von Arztseite abgerechneten Einzelleistungen die Nrn. 2137 und 2130 GOÄ jeweils zum 3,5-fachen Steigerungssatz, die vom Arzt gar nicht abgerechnet worden waren.Somit blieb dem Kläger ein Selbstbehalt von rund 2.200 Euro, wovon knapp 700 Euro auf die vonseiten der PBeaKK geschuldeten Kassenleistungen entfallen, die der Patient nunmehr beim VG Stuttgart einklagen wollte.

Das Urteil

Das VG Stuttgart gab dem Patient überwiegend Recht und verurteilte die PBeaKK, rund 540 Euro an Kassenleistung zu zahlen. Der prozentuale Anteil der Beihilfeleistungen floss dem Kläger ebenfalls zu.

 

Zur Begründung führten die Richter aus, dass Nr. 2137 GOÄ abrechnungstechnisch keine allumfassende Komplexgebühr für eine Schulter-OP mit mehreren Pathologien darstelle. Diese Ziffer erfasse Eingriffe an den Gelenkflächen, also im knöchernen Bereich des Gelenks, nicht aber weitergehende Eingriffe etwa am subacromialen Nebengelenk und der Rotatorenmanschette oder Eingriffe zur Entfernung der Gelenkschleimhaut. Diese Eingriffe seien keine notwendigen Einzelschritte des Leistungsziels von Nr. 2137, sondern jeweils eigenständig initiiert und daher mit den entsprechenden Gebührenziffern (ggf. auch analog) abzurechnen.

Gerichtliche Schlussfolgerungen zu einzelnen GOÄ-Ziffern

Hinsichtlich der umstrittenen Frage, welche Gebührenordnungspositionen wie abrechenbar sind, kam das VG Stuttgart zu folgenden Ergebnissen:

 

  • Dreimal GOÄ Nr. 2405: Diese Ziffer sei insgesamt dreimal bei ausgeprägter Bursitis subacromialis, subdeltoidea und subcoracoidea abrechenbar.

  • Sechsmal GOÄ Nr. 2064: Auch den sechsmaligen Ansatz dieser Gebührenordnungsposition für durchgeführte und dokumentierte plastische Ausschneidungen sah das Gericht als gerechtfertigt an.

 

  • GOÄ Nr. 2064 analog: Der analoge Ansatz dieser Gebührenziffer für das laut Operationsbericht durchgeführte Kapselrelease sei begründet.

  • GOÄ Nr. 2112: Diese Ziffer sei für eine ausgedehnte „Synovektomie“ im Bereich des gesamten vorderen Gelenkkompartiments ansetzbar.

 

  • GOÄ Nr. 2117 analog: Diese Gebührenziffer könne der Arzt nicht neben der GOÄ Nr. 2112 berechnen. Insoweit verwies das Gericht auf die Allgemeinen Bestimmungen zum Abschnitt L III des Gebührenverzeichnisses zur GOÄ.

 

  • Zweimal GOÄ Nr. 2257: Diese Gebührenziffer sahen die Richter für die im Operationsbericht dokumentierte „Anteriore Acromioplastik“ und „Tuberculoplastik“ als abrechenbar an.

  • GOÄ Nr. 2121 analog: Die Abrechnung dieser Ziffer für eine zirkumscripte Elektrodenervierung der gesamten Schulterdachunterseite wegen eines chronischen präoperativen subacromialen Schmerzsyndroms sei korrekt.

  • GOÄ Nr. 2104: Diese Ziffer sei nicht abrechenbar, sondern durch Nr. 2105 zu ersetzen, die entsprechend niedriger bewertet ist.

  • GOÄ Nr. 2182: Diese Leistung („Gewaltsame Lockerung oder Streckung eines Schulter-, Ellenbogen-, Hüft- oder Kniegelenks“) sei nicht als flankierende Maßnahme irgendeiner anderweitig honorarfähigen Operation abrechenbar, sondern nur als einzige Behandlungsmaßnahme.

Konsequenzen der Entscheidung

Die Entscheidung bietet wichtige Argumentationshilfen, um Behandlungsleistungen bei komplexen Schulter-OPs besser abzurechnen - vorausgesetzt, diese sind dokumentiert und die übrigen Abrechnungsvoraussetzungen der GOÄ liegen vor. Die Entscheidung kann auch hilfreich sein, wenn bei der OP zusätzlich die Indikation für die Arthroplastik eines Schultergelenks vorlag und der Arzt diese Ziffer ebenfalls abgerechnet hat. Auch dann umfasst die Indikation für die Arthroplastik eines Schultergelenks nur ärztliche Leistungen in dem vom VG definierten Umfang und nicht zusätzlich alle anderen ärztlichen Leistungen, die bei der OP eines Schultergelenks anfallen können.

Quelle: Ausgabe 02 / 2016 | Seite 16 | ID 43797030