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·Fachbeitrag ·Radiologie

Ablehnung der Mehrfachberechnung von Nr. 5377 GOÄ

| Die Mehrfachberechnung der Nr. 5377 GOÄ (CT-Zuschlag computergesteuerte Analyse einschließlich 3-D-Rekonstruktion) wird von einigen privaten Krankenversicherungen nach wie vor abgelehnt. Diese berufen sich auf den GOÄ-Kommentar des Deutschen Ärzteverlags (den „Brück“), der ohne nähere Begründung schreibt: „Je Sitzung nur einmal berechnungsfähig.“ Der CB hatte dazu bereits in Ausgabe 08/2013 Stellung genommen (S. 20). Gibt es inzwischen neue Argumente gegen die Mehrfachberechnung von Nr. 5377? |

 

Überzeugende Argumente für die Mehrfachberechenbarkeit

Für die Mehrfachberechenbarkeit von Nr. 5377 GOÄ sprechen überzeugende Argumente: Zum einen ist Nr. 5377 im Singular gefasst („Analyse“); in der Leistungslegende und in der Anmerkung zum einfachen Gebührensatz sind keinerlei Pluralbildungen zu erkennen. Zum anderen sind in der allgemeinen Bestimmung vor Abschnitt O I 7 (CT) nur die Nrn. 5369 bis 5375 GOÄ auf die lediglich einmalige Abrechnung je Sitzung beschränkt. Nr. 5377 GOÄ ist zudem auch nicht in den Höchstwert nach Nr. 5369 GOÄ einbezogen - dort ist nur von den Nrn. 5370 bis 5374 die Rede. Und schließlich ist der Höchstwert keine eigenständige CT-Leistung, auf die sich Nr. 5377 GOÄ beziehen könnte, sondern lediglich eine Höchstwertregelung - eine Abrechnungsbestimmung.

 

Hieraus folgt: Nr. 5377 GOÄ kann jeweils berechnet werden, wenn zu einer der Untersuchungen nach den Nrn. 5370 bis 5375 GOÄ eine entsprechende Leistung erbracht wurde. Zu jeder der Nrn. 5370 bis 5375 GOÄ kann Nr. 5377 aber nur einmal berechnet werden, auch wenn zu einer CT-Leistung mehrere computergesteuerte Analysen erfolgen. Beispiel: Bei einem CT der Wirbelsäule in verschiedenen Abschnitten mit jeweils eigener Einstellung erfolgt jeweils eine Analyse. Der Grund dafür ist, dass sich Nr. 5377 auf die vorgenannten Untersuchungen bezieht und nicht z. B. auf Teilleistungen hiervon.

 

Unverständliche Ablehnung durch Landesärztekammer

Während diese Punkte deutlich für die Mehrfachabrechnung von Nr. 5377 sprechen, bekommt die ablehnende Meinung ausgerechnet von einer Landesärztekammer (LÄK) neue Nahrung. Im Fall eines bei der Allianz-PKV versicherten Patienten setzt sich die LÄK Hessen zwar mit unserer Argumentation (bezogen auf den GOÄ-Kommentar „Hoffmann“) auseinander, kommt dann aber zum überraschenden Ergebnis: Durch die Höchstwertregelung würden die Untersuchungen gebührenrechtlich zu einem Untersuchungsgang zusammengeführt, eine Mehrfachberechnung sei also nicht möglich.

 

Die LÄK Hessen begründet die Ablehnung der Mehrfachberechnung von Nr. 5377 nicht näher. Gegen die Argumentation der LÄK spricht jedoch Folgendes: Nr. 5369 heißt „Höchstwert für Leistungen“. Das ist kein „Untersuchungsgang“, sondern ein honorarbegrenzendes Höchstmaß, also der größte zu erreichende Wert für die Abrechnung von Leistungen. Und wenn es tatsächlich ein „Untersuchungsgang“ sein sollte, wäre es interessant zu wissen, wann und wie der Radiologe diesen „Untersuchungsgang“ computergesteuert analysiert und in 3D darstellen sollte?

 

Schließlich wird argumentiert, bei einer Mehrfachberechnung (im angefragten Fall war Nr. 5377 viermal berechnet worden), würde der vierfache Ansatz mit 3.200 Punkten die Punktzahl des Höchstwerts übersteigen. Dies sei sachlich nicht zu rechtfertigen. Diese Argumentation geht fehl: Honorarrelationen richten sich nicht nach der Punktzahl. Das ärztliche Honorar wird nicht in Punkten, sondern in Euro bezahlt. Vier mal 46,63 Euro (Nr. 5377 GOÄ ist ja nicht steigerbar) ergibt 186,52 Euro - Nr. 5369 mit 1,8-fachem Faktor angesetzt hingegen 314,75 Euro.

 

Wenn sogar - was relativ häufig geschieht - bei solch umfangreichen CT-Untersuchungen Umstände vorliegen, die die Bemessung der Nr. 5369 mit dem 2,5-fachen Faktor rechtfertigen, resultieren hieraus sogar 437,15 Euro. Das sind dann immer noch deutlich mehr als 186,52 Euro.

 

FAZIT | Lassen Sie sich bei der Mehrfachberechnung von Nr. 5377 GOÄ nicht irreführen, auch wenn Ihre PKV die vorgetragene Ansicht auf eine Stellungnahme der Landesärztekammer Hessen stützt.

 
Quelle: Ausgabe 05 / 2016 | Seite 18 | ID 44020323