· Fachbeitrag · Kardiologie
Belastungs-EKG am selben Tag wie Stressechokardiografie: PKV lehnt Erstattung ab – zu recht?
FRAGE: „Eine private Krankenversicherung (PKV) lehnt die Erstattung eines Belastungs-EKGs ab, da am selben Tag eine Stressechokardiografie durchgeführt wurde. Begründung: Das Belastungs-EKG sei nicht medizinisch notwendig. Beide Ziffern schließen sich nicht aus. Mit welchen Argumenten kann man dagegen vorgehen?“
Antwort: Ein Ausschluss von GOÄ-Ziffern ergibt sich nicht nur dann, wenn in den allgemeinen Abrechnungsbestimmungen Ausschlüsse hinterlegt sind, sondern auch dann, wenn Leistungen ggf. Bestandteil einer bereits abgerechneten Leistung sind und zusätzlich berechnet werden. Hinzu kommt, dass nach § 1 Abs. 2 GOÄ Leistungen nur berechnet werden dürfen, die „nach den Regeln der ärztlichen Kunst für eine medizinisch notwendige ärztliche Versorgung erforderlich sind“ . Darüber hinausgehende Leistungen sind nur auf Verlangen des Zahlungspflichtigen zu erbringen. Selbstverständlich liegt die Entscheidung über die patientenindividuelle medizinische Notwendigkeit beim Arzt und nicht bei einer Krankenversicherung.
Bei der Stressechokardiografie handelt es sich um eine Untersuchung, die wie das Langzeit-EKG unter ergometrischer Belastung und zusätzlich unter medikamentöser Belastung erfolgt. Eine gewisse Leistungsüberschneidung ist daher nicht von der Hand zu weisen, zumindest wenn im Rahmen der Untersuchung zeitgleich auch ein EKG abgeleitet wird. Allerdings kann sich auch fallindiziert ergeben, dass nach einem EKG eine Stressechokardiografie vorgenommen wird (z. B. wenn ein vorausgegangenes EKG trotz bestimmter Verdachtsmomente keinen eindeutigen Befund ergab). Die medizinische Indikation sollte daher der Versicherung dargelegt werden.
