· Fachbeitrag · Behandlungsfall
PKV: Können am selben Tag ein ambulanter und ein stationärer Behandlungsfall angelegt werden?
beantwortet von Ernst Diel, ehem. Leiter Grundsatzragen PVS Büdingen
| FRAGE: „Über unsere Notaufnahme werden Patienten zunächst immer ambulant aufgenommen. Ggf. ergibt sich im Zuge der Untersuchungen die Notwendigkeit, dass der Patient stationär versorgt und aufgenommen werden muss. Können wir in dem Fall beim PKV-Patienten einen ambulanten Fall (Abrechnung der Leistungen bis zur Feststellung des stationären Aufenthalts) vor dem stationären Fall (mit oder ohne Wahlleistungen, je nach Patientenwunsch), der aber am gleichen Tag angelegt wird, abrechnen?“ |
Antwort: Eine ambulante Behandlung neben einer stationären ist am selben Tag nur in bestimmten (unvorhersehbaren) Fallkonstellationen möglich.
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In der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) gibt es Gerichtsurteile, die von der Fallkonstellation her zwar auf PKV-Patienten übertragbar scheinen, jedoch nicht auf den hiesigen Fall zutreffen. Zum Beispiel hat das Landessozialgericht (LSG) Rheinland-Pfalz entschieden, dass im Vorfeld einer stationären Aufnahme durch den ermächtigten Krankenhausarzt erbrachte ambulante Leistungen gesondert zu vergüten seien, wenn die spätere stationäre Aufnahme aufgrund unvorhersehbarer Komplikationen erfolgt sei (Urteil vom 06.06.2013, Az. L 5 KR 326/12). Die Revision dieses Urteils wurde auch vom Bundessozialgericht zurückgewiesen. (Az: B 3 KR 12/13 R v. 27.11.2014). Dies gilt jedoch tatsächlich nur wenn, wie in dieser Entscheidung erwähnt, die Behandlung durch einen zur ambulanten GKV-Abrechnung ermächtigten Krankenhausarzt erfolgt und ist daher nicht auf die vorliegende Fallkonstellation übertragbar. |
Erfolgt regelhaft der Weg zur stationären Behandlung über die Notaufnahme ist der Fall aus unserer Sicht anders gelagert:
- Bei einer routinemäßigen Untersuchung zur Abklärung der stationären Aufnahme in der Notaufnahme sollte keine gesonderte ambulante Abrechnung erfolgen, sondern alle Leistungen stationär berechnet werden. Der einzige Nachteil, der entsteht, sind 25 Prozent Honorarminderung nach § 6a GOÄ für diese Leistungen im Falle der Inanspruchnahme ärztlicher Wahlleistungen.Werden Wahlleistungen vom PKV-Patienten nicht in Anspruch genommen, sind diese Leistungen mit dem Pflegesatz abgegolten.
- Ergibt sich aus der Untersuchung in der Notaufnahme keine Notwendigkeit zur stationären Aufnahme, so kann die Leistung beim PKV-Patienten als ambulant berechnet werden, wenn noch kein Krankenhausaufnahmevertrag vorliegt. Speziell bei privat zusatzversicherten GKV-Patienten ist eine ambulante Abrechnung nach GOÄ nicht möglich!
- Sucht der Patient statt der Notaufnahme eine Chefarztambulanz auf und wird dort die Notwendigkeit einer stationären Behandlung festgestellt, kann der ambulant liquidationsberechtigte Chefarzt die in seiner Sprechstunde erbrachten Leistungen ambulant abrechnen.
