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·Fachbeitrag ·Qualitätssicherung

Naht das Ende der Mindestfallzahlen?

| Als der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) am 21. September 2004 die erste Mindestfallzahl für die Implantation von Knie-Endoprothesen festlegte, begann eine Diskussion über Sinn und Unsinn von Mindestfallzahlen, die bis heute unvermindert anhält und auch die Gerichte bereits mehrfach beschäftigte - so zuletzt das LSG Brandenburg-Berlin. Mit Urteil vom 21. Dezember 2011 erklärte das LSG die Mindestmengen für Neonatalkliniken für unwirksam. Zeichnet sich damit das endgültige Ende der Mindestfallzahlen ab? Dieser Beitrag gibt eine Einschätzung. |

Rechtsgrundlage für Mindestmengen

Das Recht des G-BA, für einzelne Leistungen Mindestmengen festzulegen, basiert auf § 137 Satz 3 SGB V. Dieser berechtigt den Ausschuss, einen Katalog planbarer Leistungen, bei denen die Qualität des Behandlungsergebnisses in besonderem Maße von der Menge der erbrachten Leistungen abhängig ist, sowie Mindestmengen für die jeweiligen Leistungen je Arzt oder Krankenhaus festzulegen. Die vom Gesetzgeber gewählte Formulierung fordert somit einen besonderen Zusammenhang zwischen der Fallzahl und der Qualität der erbrachten Leistungen, wenn eine Mindestzahl gefordert werden soll.

Mindestmengenregelungen in der Praxis

Die eingeführten Mindestmengen zeigten zunächst wenig Wirkung. Die Anzahl der Kliniken, die Knieprothetik betrieben, war nahezu konstant. Auch die folgenden Regelungen zu Lebertransplantation (Mindestfallzahl 20 pro Jahr), Nierentransplantation (25), Oesophaguschirurgie (10), Pankreaschirurgie (10) und Stammzell-Transplantationen (50) betrafen nur sehr wenige Einrichtungen, da diese Therapien ohnehin schon meist in Zentren erbracht wurden.

 

Als dann 2009 für Neonatalkliniken eine Anzahl von mindestens jeweils 14 Frühgeborenen unter und über 1.250 g Geburtsgewicht gefordert wurde, war zum ersten Male ein Effekt zu erwarten. Die neue Regelung hätte etwa ein Drittel der bisher in diesem Bereich tätigen Krankenhäuser von der Versorgung ausgeschlossen. In den Jahren zuvor war es zu einer deutlichen Zunahme bei den „Perinatalzentren“ gekommen. Der G-BA hatte durch die Definition von Strukturvorgaben für solche Zentren ungewollt für viele Kliniken einen Anreiz gegeben, diese Strukturen zu schaffen. Viele Verwaltungen hofften auf ein neues Geschäftsfeld für ihre defizitären Kinderkliniken. Wegen der hohen Fallpauschalen ist die Frühgeborenen-Versorgung betriebswirtschaftlich hoch interessant.

 

Die Definition einer Mindestmenge durch den G-BA hätte nun aus einigen der neu und mit hohem Aufwand eingerichteten neonatalen Intensivstationen Investitionsruinen gemacht. Am 17. Juni 2010 wurde die geforderte Zahl für die Kinder unter 1.250 Gramm dann noch auf 30 Kinder pro Jahr erhöht und die für die schwereren Frühgeborenen über 1.250 Gramm fallen gelassen.

Urteile zu Mindestmengen und Konsequenzen

Einige Kliniken sahen jetzt keinen anderen Weg mehr, als gegen den Beschluss des G-BA zu klagen. Eine Gruppe von mehreren Krankenhäusern erreichte vor dem zuständigen LSG Brandenburg im Dezember 2010 zunächst eine Zwischenverfügung, später eine einstweilige Verfügung gegen die neue Regelung. Knapp zwei Wochen später reagierte der G-BA auf dieses Urteil mit einer „befristeten Außervollzugsetzung“ der Richtlinie. Dies sollte eine ungleiche Behandlung von klagenden und nicht-klagenden Häusern verhindern, da das Urteil selbst nur für die klagenden Häuser Geltung hatte.

 

Durch diesen Rechtserfolg ermutigt wurde dann auch eine Klage gegen die Mindestmenge im Bereich Knie-Endoprothetik erhoben. Auch diese wurde durch das LSG Brandenburg am 17. August 2011 (Az: L 7 KA 77/08 KL, Abruf-Nr. 112966, siehe auch CB 9/2011, S. 8) positiv für die klagenden Kliniken beschieden. Daraufhin setzte der G-BA am 15. September 2011 auch diese Regelung befristet aus und kündigte die Revision gegen das Urteil an.

 

Das letzte Urteil des LSG zur Mindestmenge kam für die betroffenen Kliniken dann pünktlich als Weihnachtsgabe: Am 21. Dezember 2011 wurde der Klage von 41 Neonatalkliniken stattgegeben. Der G-BA geht aber auch hier in Revision und erklärte per Beschluss vom 19. Januar 2012, dass die Mindestmengenregelung von 30 pro Jahr bis auf Weiteres ausgesetzt ist. Sobald die Entscheidung des Bundessozialgerichts (BSG) vorläge, würde man erneut entscheiden, ob und in welcher Höhe die Mindestmengen festgelegt bleiben.

 

In seinem Urteil bezüglich der Mindestmenge für Knie-TEPS hat das LSG Brandenburg das grundlegende Problem sehr anschaulich dargestellt:

 

  • Zitat aus Urteilsbegründung

„Der Gesetzgeber hat sich tatbestandlich als Voraussetzung für die Einführung einer Mindestmenge nicht mit einem einfachen Zusammenhang von Leistungsmenge und Behandlungsergebnis begnügt .... Notwendig ist vielmehr das Vorliegen von Operationen oder Prozeduren ..., bei denen ein Zusammenhang zwischen der Zahl der durchgeführten Eingriffe und der Qualität der Leistung in besonderem Maße vorliegt“.

Ist die Gesetzesvorgabe überhaupt umsetzbar?

Die Formulierung „in besonderem Maße“ verlangt den Nachweis einer hohen Evidenz für die Qualitätssteigerung durch Einführung einer Mindestmenge. Insbesondere für die Festlegung einer bestimmten Zahl, ab der die Qualität signifikant besser wird, ist das jedoch statistisch kaum möglich.

 

Das folgende Diagramm zeigt eine fiktive, aber typische Verteilung von Klinikergebnissen für einen beliebigen Qualitätsindikator.

 

  • Fiktive Darstellung von Klinikergebnissen mit typischer Verteilung

Hier sind einige typische Beobachtungen zu machen:

 

  • Die Streuung der Ergebnisse ist bei kleinen Fallzahlen größer.
  • Tendenziell sinkt die Komplikationsrate mit steigender Fallzahl.
  • Es existieren Kliniken mit kleiner Fallzahl und sehr guten Ergebnissen.

 

Eine signifikante Grenze anzugeben, ab der die Qualität deutlich besser wird, ist statistisch kaum möglich. Fast alle Auswertungen aus wissenschaftlichen Studien oder der externen Qualitätssicherung zeigen ähnliche Ergebnisse wie das obige Beispiel. Es scheint also sehr unwahrscheinlich, eine Mindestfallregelung so treffen zu können, dass sie vor Gericht Bestand hat.

Zusammenfassung und Ausblick

Mindestmengen werden vor allem von der Politik und Leistungserbringern gefordert. Nun sind die Einschränkung von Behandlungsangeboten oder gar die Schließung von Abteilungen sehr unpopuläre Schritte. Daher hat die Politik diese Aufgabe der Selbstverwaltung zugewiesen - und als Begründung ausschließlich die Qualitätsverbesserung angegeben. Der G-BA als oberstes Gremium der Selbstverwaltung hat die Aufgabe dann übernommen, muss nunmehr aber feststellen, dass die Formulierung des Gesetzestextes es extrem schwer macht, solche Richtlinien in der Realität umzusetzen.

 

Wenn die Urteile des LSG Brandenburg-Berlin höchstrichterlich vom BSG bestätigt werden, ist es sehr fraglich, ob Mindestfallzahlen ohne eine Änderung des Sozialgesetzbuchs überhaupt zur Anwendung kommen können.

 

  • In Kürze
  • Mindestmengen sind seit ihrer Einführung 2004 umstritten.
  • Kliniken haben gegen die Regelungen des G-BA geklagt.
  • Das zuständige Landessozialgericht Brandenburg hat in zwei Verfahren gegen die Mindestmengen des G-BA entschieden.
  • Der G-BA hat die Mindestmengen nach den Urteilen ausgesetzt und jeweils das BSG angerufen. Er wird wieder entscheiden, sobald die Urteile vorliegen.
  • Statistisch ist eine genaue Grenze für eine sinnvolle Mindestfallzahl nicht beweisbar.
  • Der Gesetzestext macht die Umsetzung der Regelungen für den G-BA sehr schwer.
Quelle: Ausgabe 03 / 2012 | Seite 13 | ID 31821360