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01.12.2006 | Vertragsarztrechtsänderungsgesetz

Neue Chancen für Krankenhausärzte im Bereich der ambulanten Versorgung

von RA Alexander Denzer, FA für Medizinrecht, Rechtsanwälte Klostermann, Dr. Schmidt, Monstadt, Dr. Eisbrecher; Bochum

Nachdem der Bundesrat im November 2006 der Einführung des Vertragsarztrechtsänderungsgesetzes (VÄndG) zugestimmt hat, tritt dieses nun zum 1. Januar 2007 in Kraft – also unabhängig von der Gesundheitsreform, die frühestens zum 1. April 2007 kommt. Bereits im „Chefärzte Brief“ Nr. 8/2006, Seite 6, ist auf die zahlreichen Änderungen hingewiesen worden: Wegfall der 55- und 68-Jahres-Altersgrenzen, Verlängerung der Anschubfinanzierung der integrierten Versorgung, Erweiterung der Anstellungsmöglichkeiten von Ärzten durch niedergelassene Ärzte sowie Erleichterungen im Bereich der Gründung von Medizinischen Versorgungszentren (MVZ).  

 

Aber das neue Gesetz erweitert auch die Möglichkeiten der Verzahnung von stationärer und ambulanter Leistungserbringung erheblich. Insbesondere ist das Verbot der gleichzeitigen Tätigkeit als angestellter Krankenhausarzt und niedergelassener Vertragsarzt, das in der Vergangenheit vielfach als Hemmschuh sinnvoller Versorgungsmodelle gewirkt hat, aufgehoben worden. Nachfolgend stellen wir Ihnen drei Grundmodelle vor, die das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz ab dem 1. Januar 2007 ermöglicht und die für den Chefarzt interessant sein dürften. 

1. Die (Teil-)Niederlassung von Krankenhausärzten

Die gleichzeitige Tätigkeit eines angestellten Krankenhausarztes als niedergelassener Vertragsarzt war – mit Ausnahme von patientenfernen Fachgebieten wie Pathologie und Labormedizin – seit jeher nach § 20 Abs. 2 Ärzte-Zulassungsverordnung (Ärzte-ZV) verboten. Nunmehr ist § 20 Abs. 2 Ärzte-ZV so ergänzt worden, dass „die Tätigkeit in oder die Zusammenarbeit mit einem zugelassenen Krankenhaus nach § 108 SGB V oder einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung nach § 111 SGB V mit der Tätigkeit des Vertragsarztes vereinbar ist“. 

 

Krankenhausärzten ist es damit zukünftig erlaubt, sich innerhalb oder außerhalb des Krankenhauses mit einer vertragsärztlichen Praxis niederzulassen. Dies muss nicht unbedingt der Chefarzt der Abteilung sein; vielmehr kommt insoweit auch jeder nachgeordnete Arzt mit abgeschlossener Weiterbildung in Betracht. 

 

Vorteile für den Chefarzt

Diese neue Niederlassungsmöglichkeit kann zum Beispiel zur Errichtung einer „Portal-Praxis“, die insbesondere Leistungen vor und nach der stationären Versorgung erbringt, und/oder zur Ablösung einer unsicheren – stets befristeten – Ermächtigung genutzt werden. 

 

Gegenüber der Gründung eines MVZ hat diese Möglichkeit folgende Vorteile: Zum einen ist die Eintrittsschwelle in den ambulanten Versorgungsmarkt niedriger, da nicht zeitgleich in zwei Fachgebieten – das Erfordernis der fachübergreifenden Tätigkeit des MVZ ist durch das VÄndG nicht weggefallen – gestartet werden muss, mit der Schwierigkeit, entsprechende Praxen bzw. Sitze zu finden. Zum anderen ist der (Chef-)Arzt selbst und nicht der Krankenhausträger Inhaber der vertragsärztlichen Zulassung. 

 

Probleme, die entstehen könnten

Zu beachten ist allerdings, dass in zeitlicher Hinsicht nach wie vor Restriktionen bestehen. So hat die vertragsärztliche Versorgung grundsätzlich in hauptberuflicher Tätigkeit zu erfolgen. Nach der aktuellen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts ist jedoch eine Nebentätigkeit – wozu auch die Tätigkeit als angestellter Krankenhausarzt zählt – nur im Umfang von bis zu 13 Stunden pro Woche erlaubt. Insoweit ist davon auszugehen, dass die Zulassungsgremien im Falle der Niederlassung eines Krankenhausarztes verlangen werden, dass dessen Tätigkeitsumfang im stationären Bereich arbeitsvertraglich entsprechend reduziert wird. 

 

Ist die Arbeitszeit im Arbeitsvertrag nicht konkret festgelegt, wie dies bei Chefärzten in der Regel der Fall ist, wird man ebenfalls damit rechnen müssen, dass eine entsprechende Änderung des Dienstvertrages, die die Tätigkeit als Vertragsarzt zeitlich absichert, verlangt wird. Auch ist zu berücksichtigen, dass krankenhausrechtlich die Vertretung des Chefarztes in der Abteilungsleitung während der vertragsärztlichen Tätigkeit gesichert sein muss, was aber durch entsprechende Vertretungsvereinbarungen mit dem leitenden Oberarzt darstellbar sein dürfte. 

 

Was tun, wenn seitens des Trägers eine Reduzierung der Krankenhaustätigkeit in dem oben genannten Umfang nicht gewünscht wird? Hier sind verschiedene Lösungen denkbar: Zum einen können weitere – nachgeordnete – Ärzte in die Praxis durch entsprechende Anstellungs- oder Jobsharing-Verträge einbezogen werden. Zum anderen ist nach dem Vertragsarztrechtsänderungsgesetz nunmehr eine Beschränkung auf die Hälfte des Versorgungsauftrages (Teilzeitpraxis) möglich. 

 

Inwieweit dieses Instrument allerdings in der Praxis tatsächlich Bedeutung erlangt, bleibt abzuwarten. Der Gesetzgeber hat nämlich keine ausdrückliche Regelung dazu geschaffen, was mit der anderen Hälfte der Zulassung passiert. Damit ist derzeit noch offen, ob die andere Hälfte der Zulassung auf einen Dritten übertragbar ist. Ohne eine derartige entgeltliche Veräußerungsmöglichkeit würde sich eine solche Beschränkung auf eine Halbtagspraxis nach vorherigem Kauf einer „ganzen Praxis“, der in gesperrten Gebieten nach wie vor erforderlich ist, als schlechtes Geschäft erweisen. Die künftige Entwicklung sollte daher aufmerksam beobachtet werden. 

2. Die Teilgemeinschaftspraxis

Im privatärztlichen Bereich ist nach entsprechender Liberalisierung der Berufsordnung bereits seit einigen Jahren die Bildung von Teilgemeinschaftspraxen erlaubt. Gemeint ist eine partiell gemeinsame Berufsausübung, in der sich Ärzte zur gemeinsamen Erbringung nur eines Teils ihrer Leistungen zusammenschließen. Jetzt ist gemäߧ 33 Abs. 2, letzter Satz, Ärzte-ZV die gemeinsame Berufsausübung auch im vertragsärztlichen Bereich „bezogen auf einzelne Leistungen zulässig“.  

 

Vorteile für den Chefarzt

Dies eröffnet Chefärzten – die nach dem obigen Modell mit einer ganzen oder einer halben Praxis am Krankenhaus niedergelassen sind – die Möglichkeit einer engen Zusammenarbeit mit niedergelassenen Ärzten. Insbesondere gilt dies bezogen auf bestimmte Leistungsbereiche im Bereich der prä- und poststationären Versorgung. Hierzu ist es nicht erforderlich, dass der niedergelassene Gemeinschaftspraxispartner seinen Praxissitz an das Krankenhaus verlegt, da nunmehr auch überörtliche Gemeinschaftspraxen möglich sind – auch über den Bereich einer Kassenärztlichen Vereinigung hinaus. 

 

Probleme, die entstehen könnten

Die Bildung derartiger Teilgemeinschaftspraxen ist jedoch nicht ganz unproblematisch. Zunächst verbietet § 33 Abs. 2 Ärzte-ZV ausdrücklich Teilgemeinschaftspraxen „zur Erbringung überweisungsgebundener medizinisch-technischer Leistungen mit überweisungsberechtigten Leistungserbringern“. Überweisungsgebundene Leistungen in diesem Sinne sind solche Leistungen, die nach dem Vertragsarztrecht ausschlie<ßlich auf Überweisung eines anderen Vertragsarztes erbracht und abgerechnet werden dürfen. Teilgemeinschaftspraxen in den Bereichen Labormedizin, Nuklearmedizin, Pathologie, Radiologische Diagnostik und Strahlentherapie sind daher nicht möglich. 

 

Auch ist zu berücksichtigen, dass es sich um eine „echte“ Teilgemeinschaftspraxis handeln muss. Hierzu reicht es zum Beispiel nicht aus, dass lediglich ein „Gewinnpooling“ erfolgt oder aber sich die gemeinsame Tätigkeit auf die gemeinsame Nutzung von Ressourcen, die Bildung von Qualitätszirkeln sowie Vertretungs- und Notdiensttätigkeit beschränkt. Welche Voraussetzungen genau zu erfüllen sind, wird der Spruchpraxis der Zulassungsgremien, die eine derartige Teilgemeinschaftspraxis vor Beginn genehmigen müssen, sowie der Rechtsprechung überlassen bleiben. Hierbei wird man davon ausgehen müssen, dass die Grenze umso eher überschritten wird, je stärker das Modell den Anschein hat, letztlich nur der finanziellen Beteiligung eines zuweisenden Arztes an der nachfolgenden Leistungserbringung des Partners zu dienen. 

3. Anstellung von niedergelassenen Ärzten im Krankenhaus

Mit dem Wegfall des Verbots der gleichzeitigen Tätigkeit als angestellter Krankenhausarzt und niedergelassener Vertragsarzt ist neben der (Teil-)Niederlassung von Krankenhausärzten nunmehr quasi spiegelbildlich auch die Teilzeitanstellung von bisher niedergelassenen Vertragsärzten im Krankenhaus möglich. 

 

Vorteile für den Chefarzt

De facto sind derartige Formen der Zusammenarbeit in der Praxis bereits seit längerem bekannt und häufig anzutreffen. Bisher laufen diese Modelle unter der Etikette „Konsiliararztvertrag“ – was angesichts der faktischen Umgehung des Belegarztwesens im Einzelfall als durchaus problematisch einzustufen war. Derartige Verträge werden nunmehr quasi legalisiert bzw. können in der Form von echten Anstellungsverträgen fortgeführt werden. Hierdurch können niedergelassene Ärzte als Zuweiser des Krankenhauses enger an dieses gebunden werden, ohne dass die Zuweisung zur vertraglichen Pflicht gemacht werden darf.  

 

Derartige Formen der Zusammenarbeit werden zwar zunächst nicht die betroffenen Chefärzte begeistern, können jedoch bei einer entsprechenden fairen Zusammenarbeit durchaus für beide Seiten von Vorteil sein. 

 

Probleme, die entstehen könnten

Auch hier gilt jedoch für den niedergelassenen Arzt die oben genannte 13-Stunden-Grenze, soweit er seine Praxis nicht auf eine Halbtagspraxis reduzieren will. 

Fazit

Die neuen hier skizzierten Modelle werfen eine Reihe von Detailfragen im Bereich des Vertragsarztrechts, des Krankenhausrechts, des Gebührenrechts, des Berufsrechts sowie des Steuerrechts auf. Daher ist eine qualifizierte rechtliche Beratung vor Umsetzung derartiger Modelle zur Wahrung der Interessen des Chefarztes unerlässlich.  

 

Leserservice

Sie sind unsicher, ob sich für Sie eines der drei oben genannten Modelle lohnt? Oder sind Sie bereits in den Vorbereitungen und haben noch Fragen? Mailen Sie Ihre Fragen an mareck@iww.de. Im Rahmen unseres Leserforums werden unsere Experten Ihre Fragen gern beantworten. 

 

Quelle: Ausgabe 12 / 2006 | Seite 6 | ID 86485