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05.02.2008 | Versicherungsrecht

Wichtige Änderungen für den Chefarzt durch das Versicherungsvertragsgesetz

von RA, FA für Medizinrecht Dr. Tilman Clausen und Rechtsreferendar Rainer Hellweg, Hannover

Am 1. Januar 2008 trat das neue Versicherungsvertragsgesetz (VVG) in Kraft. Es löste nach fast 100 Jahren das bisherige Gesetz ab, das den aktuellen Anforderungen an den Verbraucherschutz nicht mehr gerecht wurde. Der nachfolgende Beitrag zeigt auf, welche wichtigen Auswirkungen sich für Sie als Chefarzt im Zusammenhang mit den privaten Krankenversicherungen Ihrer Patienten ergeben. 

Was regelt das Gesetz?

Das geänderte Gesetz regelt die Rechtsbeziehungen zwischen den Versicherungsunternehmen in allen Versicherungszweigen (Krankenversicherung, Lebensversicherung etc.) und den Versicherten. Die §§ 192bis 208 VVG beschäftigen sich hierbei speziell mit der privaten Krankenversicherung (PKV).  

 

Die 16 Paragrafen haben einen wesentlichen Einfluss auf die Gestaltung der Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten und die Krankenhaustagegeldversicherung (MB/KK). Hieran orientieren sich die Allgemeinen Versicherungsbedingungen der einzelnen PKVen. Aus den MB/KK in Verbindung mit den Allgemeinen Versicherungsbedingungen der jeweiligen PKV ergibt sich, in welchem Umfang und unter welchen Bedingungen die PKV zu Leistungen an ihre Versicherungsnehmer verpflichtet ist – wozu auch die Erstattung der privatärztlichen Honorare der Chefärzte gehört. 

Die Änderungen im Bereich der PKV

§ 192 Abs. 2 VVG bietet der PKV die Möglichkeit, ihren Versicherungsnehmern zusätzliche Dienstleistungen – neben der Erstattung von Krankheitskosten als Hauptleistung – anzubieten. Diese können für Chefärzte weitere Belastungen nach sich ziehen. Dazu zählen im Einzelnen:  

1. Die Beratung über medizinisch notwendige Leistungen sowie die Anbieter solcher Leistungen

Laut dem geänderten VVG können die Versicherer ihre Versicherten über medizinisch notwendige Leistungen sowie die Anbieter derartiger Leistungen – wie zum Beispiel Krankenhäuser – beraten. Diese Neuregelung erscheint gleich aus mehreren Gründen problematisch: Die Beratung über medizinisch notwendige Leistungen sollte Sache des Arztes sein. Wenn der Patient die Wahl zwischen verschiedenen Behandlungsalternativen hat, besteht die Befürchtung, dass der Versicherer zu der für ihn kostengünstigeren Variante raten wird, die für den Patienten aber nicht unbedingt die richtige Behandlungsalternative sein muss. 

 

Wie kann der Chefarzt auf Missbrauch reagieren?

Bei einem Missbrauch dieser Vorschrift wird sich ein davon betroffener Chefarzt nur wehren können, wenn er diesen Missbrauch auch nachweisen kann – beispielsweise dadurch, dass ihm seine Patienten entsprechende schriftliche Unterlagen des Versicherers zur Verfügung stellen. In diesem Fall wird der Chefarzt grundsätzlich auf das Gesetz gegen unlauteren Wettbewerb zurückgreifen, die Versicherung abmahnen und sie gegebenenfalls auf Unterlassung verklagen. 

2. Die Beratung darüber, ob die Entgeltansprüche der Ärzte überhaupt gerechtfertigt sind

Die Versicherung kann mit ihren Versicherten die Beratung über die Berechtigung von Entgeltansprüchen der Ärzte als Erbringer von medizinisch notwendigen Leistungen vereinbaren. Dieses Recht nehmen PKVen bereits jetzt im Rahmen der individuellen Rechnungsprüfung – insbesondere bei der stationären Abrechnung im Krankenhaus – für sich in Anspruch.  

 

Die neue Regelung dürfte jedoch über die individuelle Rechnungsprüfung hinausgehen und den PKVen die Möglichkeit geben, die Versicherten auch ganz allgemein ohne Bezugnahme auf einen konkreten Behandlungsfall zu beraten. Beispielsweise könnten sie dem Versicherten die Rechtsauffassung ihres Unternehmens über die Auslegung der GOÄ darlegen. 

 

Die PKVen dürfen hier somit zukünftig wohl allgemeine Rechtsberatung betreiben, was zu vermehrten Streitigkeiten im Bereich der Privatliquidation führen kann.  

3. Die Abwehr von unberechtigten Entgeltansprüchen der Ärzte

Die Versicherungen können mit ihren Versicherten auch vereinbaren, dass sie die Abwehr von – aus ihrer Sicht – unberechtigten Entgeltansprüchen der Ärzte übernehmen. 

4. Die Unterstützung des Versicherten bei der Durchsetzung von Ansprüchen gegen Ärzte

Die Versicherungen können mit ihren Versicherungsnehmern vereinbaren, dass sie diese bei der Durchsetzung von Ansprüchen wegen fehlerhafter Erbringung medizinisch notwendiger Heilbehandlungsmaßnahmen und der Folgen daraus unterstützen. Das heißt: Privatpatienten, die der Auffassung sind, dass ein ärztlicher Behandlungsfehler vorliegt, können zukünftig ihre PKV damit beauftragen, ihre Ansprüche durchzusetzen. Dies könnte angesichts der finanziellen Möglichkeiten der Versicherungen die Zahl von Arzthaftpflichtprozessen erhöhen. 

5. Die unmittelbare Abrechnung von Leistungen der Ärzte mit der Versicherung

Diese Neuregelung wird man wohl so verstehen müssen, dass dem Versicherer dadurch die Möglichkeit eingeräumt werden soll, auf die Höhe des Honorars des abrechnenden Arztes direkteren Einfluss nehmen zu können. Da der Vertragspartner des Arztes jedoch weiterhin allein der Patient bleibt, wird sich der Arzt hierauf nicht einlassen müssen. 

6. Der Ausschluss einer Übermaßvergütung

Neu in das Gesetz aufgenommen ist die Regelung zur sogenannten „Übermaßvergütung“. Sie besagt, dass die Versicherung nicht verpflichtet ist, die Kosten für Heilbehandlungs- oder sonstige Leistungen zu erstatten, die in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen stehen. Konkret heißt das:  

 

Die Versicherung soll für medizinisch notwendige Leistung einstehen – es sei denn, die geltend gemachten Vergütungen der Behandler stehen in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen. Die abgerechnete Vergütung darf also im Verhältnis zum Wert der Leistung nicht etwa als maßlos überzogen im Bereich des Wuchers liegen. 

 

Der Gesetzgeber regelt nicht, was unter einem „auffälligen Missverhältnis“ zu verstehen ist. Will die Versicherung die Kosten für erbrachten Leistungen wegen eines vermeintlichen Übermaßes nicht erstatten, so trifft diese dafür die Beweislast. 

Quelle: Ausgabe 02 / 2008 | Seite 5 | ID 117431