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01.12.2006 | Sozialrecht

Droht eine stärkere Überprüfung ärztlicherEntscheidungen durch Krankenkassen?

von RA Dr. Tobias Eickmann und RA Michael Frehse, FA fürMedizinrecht, Kanzlei am Ärztehaus, Münster

Sind Krankenkassen mehr Befugnisse bei der Überprüfung von ärztlichen Behandlungsentscheidungen im Krankenhaus einzuräumen? Zwischen dem 1. und dem 3. Senat des Bundessozialgerichts (BSG) gibt es derzeit hierüber Streit. Während der 1. Senat die nachträglichen Kontrollbefugnisse der Krankenkassen stärken möchte (Beschluss vom 4. April 2006, Az: B 1 KR 32/04 R – Abruf-Nr. 063541), betont der 3. Senat die Schlüsselstellung des Krankenhausarztes und möchte unverändert allein dessen Prognose darüber entscheiden lassen, ob eine Krankenhausbehandlung medizinisch notwendig ist (Beschluss vom 3. August 2006, Az: B 3 KR 1/06 S – Abruf-Nr. 063542).  

 

Nachfolgend stellen wir Ihnen den Fall vor, der alles ins Rollen brachte, und zeigen die unterschiedlichen Positionen der Senate auf. 

Der Auslöser des Streits

Auslöser des Streits zwischen den beiden Senaten ist die Klage eines Sozialhilfeträgers, der von der beklagten Krankenkasse die Erstattung der Kosten für die stationäre psychiatrische Behandlung ihres Versicherten begehrt. 

 

Im zugrunde liegenden Fall war ein zu aggressiven Impulsausbrüchen und sexueller Enthemmung neigender Patient mehrfach in stationärer Behandlung; Versuche einer Enthospitalisierung scheiterten. In den Krankenakten des stationären Aufenthalts aus dem Jahr 1997 waren zuletzt nahezu ausschließlich noch pflegerische und keine medizinischen Maßnahmen mehr dokumentiert. Gleichwohl beurteilte der behandelnde Arzt den stationären Aufenthalt durchgängig als medizinisch notwendig. 

 

Der Sozialhilfeträger, der die Kosten für die stationäre Behandlung in Höhe von etwa 200.000 Euro zunächst übernommen hatte, verlangte das Geld nun von der Krankenkasse zurück – mit der Begründung, dass diese aufgrund der ärztlichen Einschätzung einstandspflichtig sei. Im Weiteren eingeholte Gutachten kamen hinsichtlich der Frage, ob die Krankenhausbehandlung aus nachträglicher objektiver Betrachtung erforderlich gewesen sei, zu unterschiedlichen Ergebnissen. 

Der 1. Senat: Das Urteil des Arztes soll kein Vorrang haben

Der 1. Senat möchte die Klage abweisen. Die Richter sind zu der Überzeugung gelangt, dass keine Behandlungsbedürftigkeit des betroffenen Patienten im Krankenhaus bestanden habe. Eine Krankenhausbehandlung sei nämlich nur dann erforderlich, wenn die notwendige medizinische Versorgung ausschließlich mit den besonderen Mitteln des Krankenhauses durchgeführt werden könne und eine ambulante ärztliche Versorgung nicht ausreiche. Maßnahmen dürften insbesondere nicht lediglich dem Zweck dienen, einem Zustand der Hilflosigkeit zu begegnen, oder rein pflegerischer Natur sein. 

 

Die Beurteilung dieser Frage müsse sich nach objektiven Kriterien – auch aus nachträglicher Sicht – richten, ohne dass dabei der Einschätzung des Krankenhausarztes Vorrang gegenüber der Bewertung der Krankenkasse zukomme. Schließlich könne sich wie im vorliegenden Fall aus nachträglichen Ermittlungen – nach Auswertung der Behandlungsdokumentation – ergeben, dass einer unzutreffenden, aber medizinisch subjektiv noch „vertretbaren“ Einschätzung eines Krankenhausarztes aus objektiven Kriterien nicht zu folgen sei. Eine nachträgliche Kontrolle der ärztlichen Entscheidung müsse jedenfalls dann möglich sein, wenn es sich um eine mehrjährige Dauerbehandlung handele oder wenn lediglich streitig sei, ob die Krankenversicherung oder der Sozialhilfeträger die Kosten einer Behandlung zu tragen habe. 

 

Der 1. Senat vermochte den Streit wegen der abweichenden Rechtsprechung des 3. Senats nicht abschließend zu entscheiden. Er musste – wie es in einer solchen Konstellation gesetzlich vorgesehen ist – vorab anfragen, ob der andere Senat an seiner Einschätzung festhalte. 

Der 3. Senat: Nur der Krankenhausarzt kann die Notwendigkeit der Behandlung feststellen

Im Grundsatz geht der 3. Senat – wie auch der 1. Senat – davon aus, dass die Entscheidung über den versicherungsrechtlichen Anspruch eines Patienten auf Krankenhausbehandlung von der jeweiligen Krankenkasse zu treffen sei. Davon muss aber nach Ansicht des3. Senats die Frage getrennt werden, wie die medizinische Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung festzustellen ist. Diesbezüglich führt der 3. Senat aus: 

 

„Der 3. Senat hält insoweit an seiner Rechtsprechung fest, dass eine Krankenhausbehandlung stets dann notwendig ist, wenn sie aus der vorausschauenden Sicht des Krankenhausarztes unter Zugrundelegung der im Entscheidungszeitraum bekannten oder erkennbaren Umstände vertretbar ist, das heißt nicht im Widerspruch zur allgemeinen oder besonderen ärztlichen Erfahrung steht und keine medizinischen Standards verletzt. 

 

Die Rechtsprechung des 3. Senats, dass es auf die fachlich einwandfreie Einschätzung des behandelnden Krankenhausarztes ankommt, trägt dessen Situation und Entscheidungsverantwortung Rechnung, die dadurch geprägt sind, dass es eine einzige objektiv richtige Maßnahme im Bereich ärztlichen Handelns oft nicht gibt und der Arzt die zivilrechtliche und strafrechtliche Verantwortung für sein Handeln trägt. (...)“ 

 

An dieser Rechtsprechung hält der 3. Senat selbst dann fest, wenn es sich wie in dem vom 1. Senat zu entscheidenden Fall um eine über mehrere Jahre hinweg erstreckende Dauerbehandlung handelt, während der sich der behandlungsbedürftige Patient tatsächlich in einem Krankenhaus aufgehalten hat und es lediglich um die Frage geht, welcher Sozialleistungsträger die Kosten hierfür zu tragen hat. Denn die Krankenkasse habe sowohl für akute als auch für chronische Erkrankungen einzustehen. Es sei wenig überzeugend und praktisch kaum durchführbar, nach akuten und chronischen Phasen einer Erkrankung zu unterscheiden und danach verschiedene Kostenträger in Anspruch zu nehmen. 

 

Nach Auffassung des 3. Senats ist die Krankenkasse an die aus Sicht des behandelnden Krankenhausarztes „richtige“ Einschätzung über die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung weitgehend gebunden – und zwar auch dann, wenn dessen Auffassung (solange sie nicht schlichtweg medizinisch unzutreffend ist) inhaltlich bedenklich und gemessen an den in der Rechtsprechung zu stationären Krankenhausbehandlungen entwickelten Kriterien angreifbar ist. Demnach wäre in dem geschilderten Fall der Klage des Sozialhilfeträgers stattzugeben und die Krankenkasse hätte die Kosten des stationären Aufenthalts zu tragen. 

Wie geht es weiter?

Schlichten wird nun der „Große Senat“, in dem Richter aller BSG-Senate vertreten sind. Dieser Große Senat ist immer dann zuständig, wenn ein Senat eine Rechtsfrage anders beantworten möchte als dies ein anderer Senat in einer früheren Entscheidung getan hat. Es ist davon auszugehen, dass die anstehende Entscheidung des Großen Senats grundlegende Auswirkungen auf das Rollenverständnis der (Krankenhaus-)Ärzte und die Entscheidungsbefugnisse bei Krankenhausbehandlungen haben wird. 

 

Sollte sich der 1. Senat mit seiner Ansicht durchsetzen, droht Krankenhausärzten eine stärkere Kontrolle ihrer ärztlichen Entscheidungen. Neben der den Krankenkassen eröffneten Möglichkeit, die ärztliche Einschätzung der Behandlungsbedürftigkeit in Einzelfällen nachträglich überprüfen zu können, dürfte dies auch zu vielen rechtlichen Auseinandersetzungen um die Frage der Erstattungsfähigkeit von stationären Leistungen und damit zu einem erhöhten Bürokratieaufwand für Krankenhausärzte führen. Es bleibt zu hoffen, dass der Große Senat der Ansicht des 3. Senats folgt und die tradierte Schlüsselstellung des behandelnden Krankenhausarztes bestätigt. Über den Ausgang des Verfahrens werden wir zu gegebener Zeit im „Chefärzte Brief“ berichten. 

Quelle: Ausgabe 12 / 2006 | Seite 3 | ID 86484