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01.06.2003 | Recht

Bundessozialgericht: Krankenhaus kann Sonderentgelte für die Ballondilatation berechnen

Ein Krankenhaus kann Sonderentgelte für die Ballondilatation berechnen - allerdings gilt das nicht für unvollendete Teilleistungen. Zu diesem Ergebnis kam das Bundessozialgericht in seinem Urteil vom 23. Januar 2003 (Az: B 3 KR 18/02 R).

Krankenhaus und Krankenkassen stritten über die richtige Abrechnung

Dem Fall ging folgender Sachverhalt voraus: In fünf Verfahren stritten ein Krankenhaus und Krankenkassen über die Abrechnung der Krankenhausbehandlung von Versicherten der beklagten Krankenkassen im Jahre 1997. Es ging dabei um die Frage, ob das Krankenhaus an Stelle von Pflegesätzen ein Sonderentgelt für eine Leistung abrechnen darf, die nur einen Teil der durchgeführten operativen Maßnahmen darstellt und eine nach dem Operationenschlüssel (OPS-301) eigenständig erfasste zusätzliche Leistung unberücksichtigt lässt.

Das Krankenhaus führte jeweils Ballondilatationen an Herzkranzgefäßen mit Einlage eines Stents durch. Die Ballondilatation wurde nach dem OPS-301 mit Ziffer 8-837.0, die Stentversorgung mit Ziffer 8-837.3 verschlüsselt. Während der Sonderentgeltkatalog zur Bundespflegesatzverordnung (BPflV) für die Ballondilatation ein Sonderentgelt vorsieht (20.02), war das bei der erst später zum medizinischen Standard gewordenen Stentversorgung nicht der Fall. Die Vertragspartner konnten sich über eine Bewertung dieser Maßnahme und eine Neubewertung nicht einigen; die Krankenkassen hielten die Ballondilatationen für überbewertet. Das Krankenhaus wies in ihren Abrechnungen neben der Stentversorgung (8-837.3) auch die Ballondilatation (8-837.0) als operative Leistung aus und berechnete für Letztere das Sonderentgelt 20.02. Die Krankenkassen bezahlten nur die zusätzlich berechneten Basis- und Abteilungspflegesätze.

Auch die Gerichte wurden sich nicht einig

Das Sozialgericht Speyer gab den Krankenkassen Recht und wies die auf Zahlung der Restforderung von insgesamt etwa 130.000 DM gerichteten Klagen ab. Das Landessozialgericht Rheinland-Pfalz gab wiederum dem Krankenhaus Recht, da es die Auffassung vertrat, dass die erbrachten Leistungen mit 8-837.0 und 8-837.3 kombiniert codiert und die Ballondilatationen als abgrenzbare Teilleistung mit dem Sonderentgelt abgerechnet werden dürften. Nun musste das Bundessozialgericht entscheiden.

Ergebnis: Die Revision der Krankenkassen hatte nach dem BSG-Urteil nur insoweit Erfolg, als das Krankenhaus auch eine nicht vollendete Ballondilation abgerechnet hat. Im Übrigen hat das Krankenhaus zu Recht Sonderentgelte für Ballodilationen abgerechnet. Begründung: Es handelte sich um eine abgrenzbare Teilleistung, die im OPS-301 mit einem eigenen Schlüssel verzeichnet ist. Dies ist nach den Abrechnungsbestimmungen zum Sonderentgelt-Katalog - die Teil der BPflV sind - für die Abrechnung entscheidend. Nicht relevant dagegen ist, dass die Hinweise des OPS-301 die Verschlüsselung der erbrachten Leistungen mit möglichst nur einem Code vorsehen. Der bloße Verdacht einer Ballondilatation erfüllt nach der Textdefinition der Sonderentgelte 20.02 und 21.02 nicht die Abrechnungsvoraussetzungen, da die Gebührenvorschriften allgemein eng auszulegen sind.

Quelle: Ausgabe 06 / 2003 | Seite 7 | ID 96795