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06.01.2011 |Qualitätsmanagement

Qualitätsmanagement per Gesetz - kann das überhaupt funktionieren?

Nach § 135 des Sozialgesetzbuchs V sind sowohl Krankenhäuser als auch Vertragsärzte und Rehabilitationseinrichtungen „verpflichtet, ... einrichtungsintern ein Qualitätsmanagement einzuführen und weiterzuentwickeln.“ Es stellt sich die Frage, ob ein so komplexer, auf die Mitwirkung aller Beteiligten angewiesener Prozess wie Qualitätsmanagement überhaupt verordnet werden kann oder ob eine solche Verfügung nicht auch zum Entstehen von funktions- und sinnlosen Pseudoregelungen führt. 

Regelungsstufen

Im Prinzip lässt sich die Regelung von Prozessen auf drei Stufen darstellen, die alle im Gesundheitswesen bereits zur Anwendung kommen: 

 

1. Kontrolle/Überprüfung
2. Qualitätssicherung
3. Qualitätsmanagement

1. Kontrolle/Überprüfung

Bei der Kontrolle geht es vordringlich um das Einhalten von Regeln. Typische Beispiele sind Gesetze, Verordnungen und Richtlinien. Diese müssen aufgrund einer externen Forderung eingehalten werden, um negative Sanktionen zu vermeiden. Die externe Vorgabe kann auch in Anweisungen eines Vorgesetzten bestehen. Kontrollen erfüllen notfalls ihren Zweck auch ohne Verständnis und aktive Mitarbeit der Betroffenen. Allerdings erzeugt das „blinde“ verständnislose Erfüllen von Vorgaben eine zunehmende Entfremdung und abfallende Leistungen bei den durchführenden Menschen.  

 

Eine weitere wichtige Eigenschaft von Überprüfungen ist es, dass nur die direkt beteiligten Personen sich beteiligen müssen. So ist es bei der Eignungsprüfung von Personal (Beispiel Facharztprüfung) nicht erforderlich und auch nicht üblich, dass die ganze Abteilung in ihre Vorbereitung einbezogen wird. Die nötigen Vorarbeiten für Prüfungen werden von den Prüflingen erbracht. Ihre Inhalte basieren auf externen Vorgaben, deren Einhaltung auch durch eine externe Einrichtung - im Beispiel die zuständige Ärztekammer - überwacht wird. Aufgrund ihres einfachen Aufbaus sind Kontrollmechanismen sehr gut zu verstehen und leicht umsetzbar. Sie können selbstverständlich auf dem „Verordnungsweg“ eingeführt werden; Verordnungen sind geradezu elementarer Bestandteil solcher Modelle.  

2. Qualitätssicherung

Aufgabe der Qualitätssicherung (QS) ist es, festgelegte Qualitätsanforderungen sicherzustellen. Es sollen bereits erreichte Ziele in der täglichen Arbeit gehalten werden. Die DIN 9001 versteht sinngemäß unter Qualitätssicherung den Teil des Qualitätsmanagements, der sicherstellen soll, dass vorgegebene Qualitätsanforderungen erfüllt werden. Die Teilnahme an Qualitätssicherungsmaßnahmen ist in der Regel verpflichtend. Mit der Verfahrenseinführung werden die untersuchten Parameter vorgegeben und sind dann bindend. 

 

Die Komplexität des Verfahrens ist höher als bei einer reinen Kontrollmaßnahme. Die für die Qualitätssicherung erforderlichen Daten müssen von den Betroffenen selbst gesammelt werden. Bei der reinen Kontrolle ist dies nicht erforderlich. In der Qualitätssicherung erfolgen die Auswertung und vor allem die Bewertung der Daten im Allgemeinen durch eine übergeordnete Stelle innerhalb oder außerhalb der Organisation.  

 

Beispiel: Vergleichende Qualitätssicherung im stationären Bereich

Alle Abteilungen, die eine bestimmte Leistung erbringen, müssen einen von der Bundesebene vorgegebenen Datensatz erheben und einsenden. Dieser wird dann nach ebenfalls vom Bund vorgegebenen Rechenregeln ausgewertet und die Ergebnisse werden an die Kliniken zurückgespiegelt. 

Bis hierhin ist das Sinnverständnis der Beteiligten entbehrlich. Viele Assistenzärzte füllen seit Jahren Datensätze aus, ohne die Sinnhaftigkeit dieses Vorgehens zu sehen. Auch die externen Bewertungen der Ergebnisse und gegebenenfalls das Ergreifen von externen Maßnahmen (Strukturierter Dialog) können ohne Mitarbeit der Klinik erfolgen. Soll jedoch für die Einrichtung ein wirklicher Benefit aus der Dokumentationsarbeit entstehen, ist eine aktive Mitarbeit der Teilnehmer erforderlich. Nur wenn die Ergebnisse der Qualitätssicherung innerhalb der Klinik breit kommuniziert und aus ungewünschten Ergebnissen Konsequenzen abgeleitet werden, kann der eigentliche Zweck des Verfahrens erreicht werden. 

 

QS-Verfahren lassen sich wie reine Kontrollen vorschreiben. Ihr gewünschtes Resultat erreichen sie ohne aktive Mitarbeit vor Ort aber nur zum Teil. Externe Ziele wie Reaktion auf unerwünschte Ergebnisse lassen sich ohne aktive Mitwirkung der Beteiligten erreichen. Für den vollen Effekt des Verfahrens ist diese jedoch unerlässlich. 

3. Qualitätsmanagement

Qualitätsmanagement (QM) beinhaltet die systematische Anwendung aller Maßnahmen, die der Verbesserung von Prozessen oder Dienstleistungen dienen. Dabei handelt es sich um einen hoch komplexen Vorgang. 

 

Qualitätsmanagement ist eine Kernaufgabe des Managements. Funktionieren kann es aber nur, wenn alle Mitarbeiter der Organisation eingebunden werden. Man spricht daher im QM zum einen vom Top-down-Ansatz und zum anderen vom Bottom-up-Ansatz. Die Leitung der Organisation muss den QM-Gedanken aktiv vertreten, als Beispiel für das Team wirken und die nötigen Ressourcen bereitstellen (Top-down). Es ist aber zum Gelingen auch erforderlich, dass zumindest große Teile des Personals sich aktiv beteiligen und ihr Fachwissen sowie ihre Ideen für die geplanten Optimierungen zur Verfügung stellen (Bottom-up).  

 

Die Organisation entwickelt im Qualitätsmanagement eigene Parameter, um den Verbesserungsprozess zu beurteilen und zu steuern. Hierbei kann sie sich natürlich an vorhandenen externen Daten orientieren. Der Fokus liegt hier eindeutig auf den Prozessen und den Mitarbeitern. Durch Optimierung der Abläufe und zunehmende Kompetenzentwicklung aller Beteiligten durch entsprechende Schulungen wird eine kontinuierliche Verbesserung angestrebt.  

 

Um das angestrebte Ziel zu erreichen, ist die innere Überzeugung und Motivation des gesamten Teams unverzichtbar. Erfolgt die Einführung eines QM-Systems allein auf der Basis einer Verordnung, besteht die große Gefahr, dass ein Scheinsystem aufgebaut wird. Es werden Verfahrensanweisungen geschrieben und Arbeitsabläufe definiert, an die sich später kein Mitarbeiter hält. Dies geschieht dann oft auch noch durch teure externe Beratungsfirmen. In der Folge führt dies natürlich zu einer Diskreditierung des an sich sehr sinnvollen QM-Gedankens. 

Fazit

Eine gesetzliche Verpflichtung zum Qualitätsmanagement allein ist nach gängiger Expertenmeinung nur begrenzt sinnvoll. Es besteht hier die Gefahr einer Ressourcenverschwendung. Außerdem kann bei vielen der Beteiligten eine negative Einstellung zum QM resultieren. Lediglich einige der in die Verpflichtung einbezogenen Praxen und Kliniken werden zunächst ihrer Verpflichtung nachkommen und dann die positiven Wirkungen des QM feststellen. Nur durch eine gleichzeitige intensive Kommunikation des QM-Gedankens kann Qualitätsmanagement zu einem wichtigen Verbesserungswerkzeug in der Medizin werden.  

 

Eigenschaften der Regelungsstufen

 

Kontrollsystem 

Qualitätssicherung 

Qualitätsmanagement 

Komplexität 

niedrig 

mittel 

hoch 

Vorgaben 

extern 

extern 

intern 

Beteiligung 

bezogene MA 

bezogene MA/Abteilung 

alle 

verordnungsfähig 

ja 

zum Teil 

gering 

Quelle: Ausgabe 01 / 2011 | Seite 13 | ID 141296