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01.12.2003 | Privatliquidation

Der GOÄ-Spiegel

von Dr. med. Bernhard Kleinken, PVS-Servicestelle, Köln

Augenheilkunde: Kein Ambulanzzuschlag zur Vitrektomie

In letzter Zeit reklamieren private Krankenversicherungen, wenn zu einer Vitrektomie nach Nr. 1383 GOÄ der Zuschlag nach Nr. 445 GOÄ oder einer der anderen Zuschläge für ambulante Operationen berechnet wird.

Leider erfolgt dies zu Recht, denn: In vielen GOÄ-Ausgaben ist bei der Aufzählung von Leistungen, die Zuschläge nach den Nrn. 440 bis 449 GOÄ auslösen können, folgende Formulierung enthalten "… 1383 bis 1384 … in Abschnitt H". Viele Abrechnungsprogramme verfahren daher entsprechend. Bei dieser Vorgehensweise handelt es sich aber um einen seit langem "durchgeschleppten" Druck- oder Satzfehler (so auch noch in der GOÄ-Ausgabe des Deutschen Ärzteverlages aus dem Jahre 2001). Ob der Zuschlag berechenbar ist, bestimmt sich aber nicht nach den Ausführungen in den GOÄ-Ausgaben, sondern nach dem Text des Bundesgesetzblatts. Und im Bundesgesetzblatt 1995, Teil I, Seite 1879 steht "… 1382, 1384…." Damit steht fest, dass zu der Nr. 1383 GOÄ keine Zuschläge vorgesehen sind.

Radiologie/Nuklearmedizin (und andere Fachgebiete): BGH-Urteile zur Berechnung der PET haben übergreifende Bedeutung

Im Heft 2/2002 des Deutschen Ärzteblattes (DÄB) veröffentlichte der Gebührenordnungsausschuss der Bundesärztekammer (BÄK) die Empfehlung zur Abrechnung komplexer PET-Untersuchungsleistungen. Danach sollte bei der Ganzkörper-Tumordiagnostik die Berechnung mit der Nr. 5431 GOÄ (für die Basis-Szintigraphie) und zwei Mal die Nr. 5489 GOÄ (für die PET) erfolgen. Dies blieb umstritten. In zwei Urteilen vor dem Landgericht Münster (Urteil vom 17. Oktober 2002 - Az: III ZR 416/02) und dem Oberlandesgericht Bamberg (Urteil vom 21. Oktober 2002 - Az: III ZR 389/02) wurde die zweifache Berechnung der Nr. 5489 GOÄ zurückgewiesen. Im DÄB vom 17. Januar 2003 nahm die BÄK dazu medizinisch-sachlich zutreffend Stellung und wies darauf hin, dass die Urteile die Fragestellung ausschließlich formal als Rechtsfrage - ohne Berücksichtigung medizinisch-inhaltlicher Argumente - behandelt haben.

Leider zeigte sich, dass die gebührenrechtliche Argumentation die ausschlaggebende war: Der Bundesgerichtshof (BGH) entschied am 18. September 2003 (Az: III ZR 389/02 - Abruf-Nr. 032311* und III ZR 416/02 - Abruf-Nr. 032251) in beiden Fällen mit Begründungen, die über die hier strittigen Fragen hinaus wirken. Daher lohnt es für betroffene Chefärzte der Radiologie und Nuklearmedizin (aber auch Ärzte anderer Fachgebiete), sich näher mit den Urteilsbegründungen zu befassen:

1. Erstes BGH-Urteil vom 18. September 2002 (Az: III ZR 389/02)

"Bei der PET-Untersuchung mehrere Körperregionen - hier Abdomen, Thorax und Extremitäten - darf die Nummer 5489 des Gebührenverzeichnisses auch dann nur einmal in Rechnung gestellt werden, wenn auf Grund der Beschaffenheit des verwendeten PET-Scanners für die Untersuchung jeder Region eine eigene Aufnahme erstellt werden muss."

In der Urteilsbegründung wird zunächst eine formale Betrachtung der Legende, der Abrechnungsbestimmung, der Allgemeinen Bestimmungen und der Struktur des Abschnitts O der GOÄ vorgenommen. Diese kann zwar in einzelnen Punkten streitig sein, lässt aber wohl kaum Raum für eine begründete Hoffnung, der BGH könne in neuen Verfahren zu einem anderen Ergebnis kommen. Das bedeutet:

  • Der Verbraucherschutz wird in der Rechtsprechung stärker berücksichtigt

    "Die Gebührenordnung für Ärzte soll als Preisvorschrift gewährleisten, dass (im wesentlichen) gleichartige bzw. gleichwertige ärztliche Leistungen (im wesentlichen) gleich vergütet werden. Auf Grund dessen ist es geboten, dass eine PET-Untersuchung … unabhängig davon nach denselben Kriterien zu vergüten ist, ob hierfür eine oder drei PET-Aufnahmen erstellt werden müssen. Anderenfalls würde die Höhe der Vergütung von dem aus Sicht des Patienten zufälligen und damit zu willkürlichen Ergebnissen führenden Umstand abhängen, ob … nur ein Untersuchungsgang erforderlich ist oder aber …. drei Aufnahmen notwendig…"

    Deutlich weist dies auf die zunehmende Tendenz auch des BGH hin, Aspekte des Verbraucherschutzes stärker in der Rechtsprechung zu berücksichtigen. Darauf werden wir uns auch im Zusammenhang mit der noch nicht beim BGH entschiedenen Frage zum Kostenvoranschlag bei stationären Behandlungen einzustellen haben.

    "… ist indes zu berücksichtigen, dass …(Anm. d. Red.: wie in einer dem BGH vorliegenden Stellungnahme)... bei einer Ganzkörperuntersuchung fünf bis sechs PET-Aufnahmen erforderlich sind. … jeder Durchschnittspatient … zu gewärtigen hätte, dass ihm die Gebührennummer 5488 oder 5489 fünf- oder sechsmal berechnet wird. Dass(dies, d. Red.)… zu einem auffälligen Missverhältnis zwischen Leistung und Gegenleistung führen würde, kann schon auf Grund der Beschlusslage des fachkundigen Gebührenordnungsausschusses der BÄK angenommen werden, der eine zweimalige Veranschlagung für angemessen hält."

    Dies weist ebenfalls darauf hin, dass es in der Auseinandersetzung gilt, unter anderem Implikationen des "Verbraucherschutzes" zu beachten. Zumindest muss daraus geschlossen werden, dass es klug ist, Auswirkungen der Argumentation auf den "resultierenden Endpreis" zu beachten.

  • Das Primat der Textauslegung ist auch von Ärztekammern zu beachten

    "… dieser vom Gebührenordnungsausschuss (der BÄK, d. Red.) eingeschlagene 'Mittelweg' ist mit dem Gesetz nicht zu vereinbaren."

    Dies stellt eine Bestätigung des oben angegebenen Vorrangs der juristischen Auslegung der GOÄ vor auch noch so sachlich angemessenen Empfehlungen dar. Trotzdem sind Empfehlungen der Ärztekammern wertvoll. Nicht in jeder Auseinandersetzung wird schließlich die "letzte Klärung" durch ein Gerichtsurteil gesucht. Oft wollen auch Kostenträger die Streitigkeiten möglichst einvernehmlich beilegen. In jedem der bisher bekannten Urteile, in denen das Gericht eine eingehende Begründung schrieb, wurden Stellungnahmen von Ärztekammern stark beachtet - wenn auch im Falle dieses BGH-Urteils leider ablehnend. Wir müssen uns aber darauf einstellen, dass Ärztekammern zunehmend ihre Stellungnahmen stärker als bisher unter Voranstellung formaler Kriterien der Gebührenordnung abgeben.

  • Das Überziehen analoger Bewertungen sollte vermieden werden

    "Auch die Gerichte sind grundsätzlich nicht dazu befugt, die Entscheidung des Verordnungsgebers zu korrigieren. Soweit die Revision … eine Regelungslücke bejaht, die sich daraus ergeben soll, dass das Gebührenverzeichnis wegen einer wesentlichen Änderung der Verhältnisse so wenig sachgerecht ist, dass der Regelungscharakter verloren gegangen ist (vgl. auch OLG Düsseldorf…), ist ihr nicht zu folgen. … ist die These der Revision schon deshalb bedenklich, weil sie dem Richter die Möglichkeit geben würde, sich … über den Inhalt einer … Norm hinwegzusetzen."

    Hier wird das Oberlandesgericht Düsseldorf wegen seines Urteils zur Lebertransplantation - vergleiche dazu auch die ausführliche Besprechung im "Chefärzte-Brief" Nr. 8/2002 - kritisiert. Zwar sagt der BGH auch "Der Senat braucht dies nicht abschließend zu entscheiden",aber die höchstrichterliche Sichtweise ist klar zu erkennen. Daraus muss man folgern, dass es klug ist, die Argumentation mit der "Regelungslücke" in der GOÄ nur dann zu führen, wenn "heutige Standards" in der GOÄ nicht wiederzufinden sind. Die PET-Untersuchung wurde erst 1996 in die GOÄ eingeführt und schon damals wurden Ganzkörperuntersuchungen gemacht sowie in der GOÄ - zumindest formal - berücksichtigt. Bewertungsungerechtigkeiten allein reichen sicher nicht aus, die Analogabrechnung zu begründen, wenn keine anderen Gründe - formale oder medizinische - hinzutreten. Die Gefahr ist zu groß, dass dieses Argument in anderen Verfahren vom BGH endgültig "kassiert" wird.

    2. Zweites BGH-Urteil vom 18. September 2003 (Az: III ZR 416/02)

    "Die Revision … gegen das Urteil … des Landgerichts Münster … wird zurückgewiesen."

    Hinter diesen dürren Worten steckt derselbe Sachverhalt und dieselbe Ablehnung der zweifachen Berechnung der Nr. 5489 GOÄ. Die Argumentation der Ärzteseite war etwas unterschiedlich zum oben besprochenen Urteil - folglich ist es auch die Urteilsbegründung. Die Ausführungen sind knapper (der BGH weist auf die "Parallelsache" hin), der Tenor ist aber derselbe wie oben besprochen. Berechnet wurde die Nr. 5489 GOÄ jeweils mit dem 2,3fachen Faktor. Mit einer Begründung wie "mehrere Untersuchungsgänge und Aufnahmen erforderlich" lässt sich die Nr. 5489 GOÄ bis zum 2,5fachen Wert steigern.

    Quelle: Ausgabe 12 / 2003 | Seite 13 | ID 96840