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01.11.2003 | Privatliquidation

Der GOÄ-Spiegel

von Dr. med. Bernhard Kleinken, PVS-Servicestelle, Köln

Urologie: Kann die Urethrozystoskopie (Nr. 1787 GOÄ) neben Eingriffen in der Harnblase (Nrn. 1802/1803 GOÄ) berechnet werden?

In letzter Zeit streichen einige private Krankenversicherungen die Nr. 1787 GOÄ (kombinierte Urethrozystoskopie) regelmäßig dann, wenn zusätzlich zum Beispiel die Nr. 1802 GOÄ (Transurethrale Eingriffe in die Harnblase) oder die Nr. 1803 GOÄ (TURB) abgerechnet wird. Hierbei wird argumentiert, die Nrn. 1802 und 1803 GOÄ würden die "endoskopische Kontrolle" mit umfassen.

Diese Begründung ist falsch. Nr. 1802 GOÄ umfasst lediglich die endoskopische Kontrolle des Op-Gebietes, jedoch noch nicht einmal die Kontrolle der gesamten Harnblase. Die Nrn. 1787 und 1785 GOÄ (Zystoskopie) sind eigenständige diagnostische Leistungen, die der therapeutischen Leistung nach den Nrn. 1802/1803 GOÄ sogar in einer Sitzung eigenständig vorangehen können. Die Situation ist in etwa vergleichbar mit einer allgemeinen Untersuchung nach Nr. 5 GOÄ und einer Therapie zum Beispiel mit Verband nach Nr. 200 GOÄ oder einer Operation mit Geschwulstexzision nach Nr. 2405 GOÄ. Die generelle Streichung der Nebeneinanderberechnung ist nicht richtig.

Es ist jedoch eine andere Frage, ob eine vollständige Urethrozystoskopie jedes Mal "notwendig" im Sinne des § 1 Abs. 2 GOÄ ist. Sie erinnern sich: Sie dürfen nur "medizinisch notwendige" Leistungen berechnen. Und hier muss man eingestehen, dass die Wiederholung einer kompletten Urethrozystoskopie in engem zeitlichen Zusammenhang mit einer Operation in der Blase nur selten notwendig wird. Geht zum Beispiel eine Urethrozystoskopie am Vortag der TURB voran, so ist sie am Op-Tag in der Regel nicht erneut erforderlich. Man geht dann direkt in die Blase und operiert den am Vortag erhobenen Befund. Auch postoperativ ist eine komplette Urethrozystoskopie in dichter zeitlicher Folge nur selten angebracht. In der Regel beschränkt sich die Kontrolle auf eine Zystoskopie nach Nr. 1785 GOÄ. Eine komplette Untersuchung nach Nr. 1787 GOÄ ist meist erst nach längerer Zeit (einigen Wochen) wieder erforderlich.

Daher ist es verständlich, wenn private Krankenversicherungen die Berechnung der Nr. 1787 GOÄ in dichter zeitlicher Folge ablehnen. Unverständlich ist aber die "ersatzlose" Streichung. Prüfen Sie, ob Sie in einigen Fällen die Nr. 1787 GOÄ durch die Nr. 1785 GOÄ oder auch die Nr. 1712 GOÄ - zum Beispiel zur Kontrolle nur von Strikturen - ersetzen müssen. Davon unbeschadet ist der erneute Ansatz der Nr. 1787 zum Beispiel nach einigen Wochen zur Rezidivkontrolle und Kontrolle der Harnröhre möglich.

Anästhesie/Chirurgie/Orthopädie: Gericht bejaht die Berechnung der Eigenblutspende vor der stationären Aufnahme

Um die Berechnung ambulant durchgeführter Eigenblutspenden gibt es permanenten Ärger. Sei es, dass bei nur stationär zusatzversicherten Patienten die private Krankenversicherung (PKV) mit dem Argument "ambulant nicht Privatpatient"die Erstattung ablehnt oder dass bei privat vollversicherten Patienten das Argument "Teil der stationären Behandlung und mit dem Pflegesatz (Arzneimittel) abgegolten"eingebracht wird. Besonderen "Auftrieb" erhielt die PKV durch das Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 22. Juli 1994 (Az: 6 RKa 34/93 - Abruf-Nr. 032283). Das BSG hatte erklärt, die Eigenblutspende sei als "vorgezogene Behandlung des Krankenhauses" anzusehen.

Einen Durchbruch hat jetzt die Ärztliche Verrechnungsstelle (PVS) in Büdingen erreicht. Nach sorgfältiger Beachtung der Formalitäten des Wahlarztvertrages (unter anderem der Vertragsabschluss vor Durchführung der Eigenblutspende, die Berücksichtigung der Eigenblutspende als stationäre Leistung und die exakte Formulierung sowie Einhaltung der "Vertreterregelung") wurde etwa zwei bis sechs Wochen vor der eigentlichen stationären Aufnahme bei einem Patienten in drei Terminen die Eigenblutspende durchgeführt. Jetzt argumentierte die PKV, die Eigenblutspende sei nicht Teil des stationären Aufenthaltes und müsse ambulant abgerechnet werden. Die PKV nimmt die Argumentation offensichtlich so, wie es gerade passend erscheint.

Das Amtsgericht Seligenstadt urteilte am 5. August 2003 (Az: 1 C 518/02(3) - Abruf-Nr. 032284) aber wie folgt: "Die … Eigenblutspende war Teil des stationären Aufenthaltes … und als solche neben den mit dem allgemeinen Pflegesatz abgegoltenen Krankenhausleistungengesondert vergütungspflichtig. Der Umstand, dass diese Eigenblutspende ambulant vorgenommen wurde …. vermag an der rechtlichen Zuordnung … als stationäre Krankenhausbehandlung nichts zu ändern." Damit folgte das Amtsgericht dem BSG auch bei Privatpatienten, mit dem Unterschied, dass die gesonderte Berechnung wahlärztlicher Leistungen - nicht zuletzt wegen des deutlich formulierten Wahlarztvertrages und der Tatsache, dass in einem Gutachten auf die widersprüchliche PKV-Argumentation hingewiesen wurde - neben allgemeinen Krankenhausleistungen nicht mehr zur Diskussion stand. Auch wenn das Urteil wohl noch nicht "das letzte Wort" zu diesem Problem ist, stellt es einen Durchbruch dar.

Quelle: Ausgabe 11 / 2003 | Seite 12 | ID 96832