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01.08.2003 | Privatliquidation

Der GOÄ-Spiegel

von Dr. med. Bernhard Kleinken, PVS-Servicestelle Köln

Alle Fachgebiete: Entfernung von Steristrips ist berechnungsfähig

Frage: "Von einer privaten Krankenkasse wurde die Berechnung einer Entfernung von Steristrips mit dem Argument abgelehnt, dies sei keine selbstständig berechenbare Leistung. Stimmt das?"

Antwort: Nr. 2007 GOÄ lautet "Entfernung von Fäden oder Klammern". Damit sagt die GOÄ ausdrücklich, dass die Entfernung von Wundverschlussmaterial eigenständig berechenbar ist. Ein Wundverschlussmaterial ist eine eigenständig berechenbare Leistung. Steristrips sind dort nicht aufgeführt. Sie sind aber in ihrem Zweck, ihrer Wirkweise und im Aufwand nach mit der Entfernung der in Nr. 2007 GOÄ genannten Klammern vergleichbar. Deshalb ist es völlig GOÄ-konform, für die Entfernung von Steristrips einer Wunde die Nr. 2007 GOÄ analog zu berechnen.

Zu beachten ist aber, dass die Nr. 2007 GOÄ auf die Entfernung von Wundverschlussmaterial abzielt. Ein Wundverschluss ist etwas anderes als eine Wundabdeckung. Die Entfernung von Verbandmaterial sieht die GOÄ als eigenständig berechenbare Leistung nicht vor. Nur für bestimmte Spezialfälle - bei denen es sich aber auch nicht um einfaches "Verbandmaterial" handelt - gibt es eigene Leistungsziffern (zum Beispiel die Gipsabnahme nach Nr. 246 GOÄ). Die Abnahme eines einfachen Verbandes kann deshalb nicht - auch nicht analog - eigenständig berechnet werden. Die Verbandabnahme ist als Bestandteil einer im Zusammenhang damit erbrachten Leistung, zum Beispiel einer Untersuchung oder Beratung, anzusehen.

Anästhesie: Wie kann ein EEG bei Narkosen berechnet werden?

Frage: "In der Ausgabe Nr. 8/2002 des 'Chefärzte-Brief´ wiesen Sie auf Beschlüsse der Bundesärztekammer hin, wonach ein Monitor-EKG nicht berechnungsfähig sei. Wenn aber eine entsprechende Indikation, Ausdrucke und Auswertung des EKGs vorlägen, so sei die Nr. 650 GOÄ auch neben einer Narkose berechenbar. Ich habe ein ähnliches Problem:

Im 'Anästhesie-Kommentar zur GOÄ' (von den Autoren Schleppers und Weissauer, herausgegeben vom Berufsverband Deutscher Anästhesisten) steht, dass bei bestimmten Operationen ein intraoperatives EEG berechenbar sei. Eine private Krankenversicherung lehnte aber die Berechnung der Nr. 827 GOÄ für das von mir während eines kardiochirurgischen Eingriffs abgeleitete EEG ab. Begründung: Das EEG sei Bestandteil der Narkoseüberwachung und nicht eigenständig berechenbar. Wer hat nun Recht?"

Antwort: Je nach den Umständen des Einzelfalles haben beide Recht! Zunächst sind die Unterschiede zwischen einem reinen Monitoring der Narkose und einem im Einzelfall indizierten und vollständig durchgeführten EEG zu beachten. Dies unterscheidet auch der Anästhesie-Kommentar, indem er schreibt: "Eine regelhafte EEG-Überwachung, zum Beispiel durch Überwachung der Narkosetiefe, ist Bestandteil des Narkoseverfahrens und nicht gesondert abrechenbar". Daneben führt der Kommentar bestimmte Operationen an, bei denen ein intraoperatives EEG indiziert ist; außerdem werden mindestens zwei Ableitungen gefordert. Der Kommentar liegt also völlig richtig, muss aber sehr genau gelesen werden. Des Weiteren muss in jedem Einzelfall geprüft werden, ob dies überhaupt übertragbar ist. Einen generellen "Freibrief" für die EEG-Berechnung bei bestimmten Operationen gibt der Kommentar nicht!

Für die Prüfung des Einzelfalles bieten sich folgende Kriterien an:

  • Bestand eine gezielte Indikation für die EEG-Ableitung? Gezielte Indikationen können in der Natur des Eingriffs (zum Beispiel das Risiko für zerebrale Ischämien erhöhende Eingriffe) oder im Patienten selbst (Vor- und Begleiterkrankungen) liegen. Anhaltspunkte liefern die im Anästhesie-Kommentar aufgezählten Operationen bzw. Richtlinien zur Definition des anästhesiologischen Risikos (zum Beispiel nach ASA).
  • Wurde mindestens eine Zweikanal-Ableitung durchgeführt? Die GOÄ selbst enthält keine Forderungen nach der Anzahl der Ableitungen. Ein reines Einkanal-EKG ist aber allenfalls für das nicht gesondert berechenbare reine Monitoring geeignet. Eine differenzierte neurologische Diagnostik mit einer Vielzahl von Ableitungen ist hier aber auch nicht erforderlich. Es ist damit zu rechnen, dass private Krankenversicherungen argumentieren, es sei kein "vollständiges" EEG abgeleitet worden. Gegebenenfalls sollten fachlich valide Aussagen zur Aussagefähigkeit eines Zweikanal-EEGs für die Diagnostik zerebraler Ischämien "in der Hinterhand" gehalten werden.
  • Wurden Ausdrucke gemacht und wurden diese gesondert befundet? Eine reine Registrierung - auch nicht in Papierform - erfüllt in gebührenrechtlicher Hinsicht noch nicht den vollen Leistungsinhalt einer "Untersuchung". Neben der - auch aus berufsrechtlicher Sicht geforderten - Dokumentation gehört zu einer technischen Untersuchungsleistung auch die Auswertung.

    Wenn diese Kriterien erfüllt sind, ist das EEG auch neben einer Narkose berechenbar. Hier muss ebenfalls angemerkt werden, dass durch den Terminus "Untersuchung" in der Nr. 827 GOÄ im Rahmen einer Sitzung (hier: einer Narkose) die Ziffer nur einmal berechenbar ist, auch wenn mehrere Ausdrucke befundet wurden.

    Psychiatrie/Psychotherapie/Neurologie: Die Nrn. 804 und 806 GOÄ sind nicht nebeneinander berechenbar

    Frage:"Besonders lang dauernde therapeutische Gespräche habe ich mit der Kombination der Nrn. 804 und 806 GOÄ abgerechnet. Eine private Krankenversicherung meint, dies sei nicht zulässig. GOÄ-Kommentare machen dazu aber keine Aussage."

    Antwort: Die Inhalte der Nr. 806 GOÄ unterscheiden sich von denen der Nr. 804 GOÄ nur dadurch, dass eine Mindestzeit vorgegeben ist sowie dass fakultativ das Gespräch mit Dritten einbezogen ist. Ansonsten sind die Inhalte gleich. Die unterschiedliche Bedingung zur gezielten Exploration (die in Nr. 804 GOÄ fakultativ und in Nr. 806 GOÄ obligat einbezogen ist) macht die Leistungen inhaltlich nicht unterschiedlich. Man muss deshalb die Nr. 804 als in der Nr. 806 GOÄ aufgehend verstehen und der Versicherung leider Recht geben: Nr. 804 GOÄ ist für dieselbe Sitzung nicht neben der Nr. 806 GOÄ berechenbar. Die besonders lange Dauer kann nur mit dem Multiplikator berücksichtigt werden. Da Nr. 806 GOÄ die 20 Minuten als Mindestzeit vorsieht, kann der Multiplikator auch erst ab einem deutlichen Überschreiten der Mindestzeit erhöht werden (ab etwa 30 Minuten Dauer).

    Urologie: Welche Abrechnungsziffern gelten bei der radikalen nervenerhaltenden Prostatovikulektomie?

    Frage: "Welche Ziffern können neben der Nr. 1784 GOÄ für den Nervenerhalt bei einer radikalen, nervenerhaltenden Prostatovikulektomie - bisher die Nr. 2583 analog (strittig) - herangezogen werden?"

    Antwort: Die Nr. 1784 GOÄ ("Totale Entfernung der Prostata und der Samenblasen einschließlich pelviner Lymphknotenentfernung") macht keine Aussagen zum operativen Vorgehen bezüglich der Nervenstrukturen. Als die Nr. 1784 geschaffen wurde, war die ejakulations-protektive Prostatektomie mit Schonung der dorsolateralen neurovasculären Bündel noch nicht bekannt. Erst die Arbeiten von Walsh in den 80er und 90er Jahren haben diese Technik ermöglicht. Wörtlich schreibt er:"Before the developement of an anatomic approach to radical prostatectomy, virtually all patients were impotent. ... Before 1982, urologists did not know the exact anatomic location of the autonimic branches from the pelvic plexus to the corpora cavernosa".

    Nun könnte man sich auf den Standpunkt stellen, dass die Neurolysen hier nur eine Modifikation der OP-Technik darstellen und daher allein über den Steigerungsfaktor zu berücksichtigen sind. Dies wird dem enormen Aufwand der modernen Operationstechnik jedoch nicht gerecht. Angemessen ist hier nur die Berücksichtigung über zusätzliche Leistungspositionen, zum Beispiel über die Nr. 2584 GOÄ ("Neurolyse mit Nervenverlagerung und Neueinbettung"). Dies ist allerdings kein einfacher Weg, da mit Widerstand bei Beihilfestellen und Versicherungen zu rechnen ist. Hier ist jedoch einer der (wenigen) Fälle, wo man erfolgversprechend - guten juristischen und gebührenrechtlichen Beistand vorausgesetzt - mit dem Urteil des OLG Düsseldorf vom 27. September 2001 zur Lebertransplantation argumentieren kann (Az: 8 U 181/00).

    Quelle: Ausgabe 08 / 2003 | Seite 14 | ID 96815